(Glomerulonefrite cronica; malattia glomerulare lentamente progressiva)

Eziologia

L’eziologia è varia. La malattia glomerulare primitiva viene identificata in circa il 50% dei pazienti con insufficienza renale terminale che si sottopongono a nefrectomia bilaterale; in questo 50%, le alterazioni istologiche sono indicative di sclerosi focale e segmentale nel 28%, di GN non specifica nel 28%, di GNMP nel 25%, di estesa malattia a semilune nel 15% e di grave glomerulonefrite membranosa (GNM) nel 4%.

Il reperto istologico di immunoglobuline e complemento variamente distribuiti nei glomeruli, è un segno indiretto di un’eziologia immunologia. Sono state ricercate, senza riscontri, eziologie di natura infettiva, tossica o metabolica. Si è chiamata in causa la coagulazione intrarenale sulla base del riscontro nelle urine, nel sangue e nel parenchima renale di fibropeptidi provenienti dall’attivazione del sistema di coagulazione. Tuttavia, non si sa se la loro presenza sia causale o secondaria alla lesione.

Anatomia patologica

In molti glomeruli vi è un aumento del materiale extracellulare compresa la matrice mesangiale, la MBG e anse capillari collassate, senza una significativa ipercellularità. Sono spesso presenti sinechie glomerulari organizzate (adesione delle cellule epiteliali nello spazio di Bowman) e possono interessare più del 50% dell’architettura glomerulare. Alla microscopia a immunofluorescenza i depositi d’immunoglobuline sono rarissimi se non addirittura assenti.

L’interstizio è interessato a seconda dello stadio della malattia, ma spesso sembra essere coinvolto precocemente e in modo esteso con infiltrazione e fibrosi. È anche presente atrofia tubulare. Le lesioni vascolari sono aspecifiche, mimando alterazioni nefrosclerotiche e possono essere provocate dall’ipertensione. Una malattia renale progressiva e irreversibile è indicata dalla presenza di sclerosi glomerulare grave diffusa, di sinechie in diversi glomeruli, da un’interstiziopatia non proporzionata al grado di alterazione glomerulare e da un significativo aumento del materiale extracellulare.

Sintomi e segni

La sindrome rimane asintomatica per anni e così in molti pazienti non viene scoperta. Un paziente può presentarsi con sintomi di uremia dovuta all’insufficienza renale terminale (nausea, vomito, dispnea, prurito, astenia). Durante tutto il decorso della sindrome, si possono presentare ricorrenti episodi di macroematuria (raramente) e proteinuria, che probabilmente sono il segno di una nefropatia progressiva da IgA o di altre forme di ematuria renale idiopatica o riaccensioni di malattie renali lentamente progressive o episodi isolati, non collegabili di sindrome nefritica. Può essere presente, di solito in caso di moderata insufficienza renale, edema declive dovuto a SN. L’ipertensione di qualsiasi grado è frequente e solitamente si accompagna a insufficienza renale, ma a volte precede un significativo rialzo dei valori dell’azotemia.

Esami di laboratorio

La proteinuria, reperto significativo, è solitamente in un range non nefrosico. Ematuria dismorfica e cilindri ematici sono spesso presenti ma possono essere assenti anche in corso di malattia conclamata. Cellule tubulari finemente o grossolanamente granulari e cilindri ialini sono di solito presenti in discreto numero nel sedimento urinario, a secondo della gravità della malattia. Ampi cilindri di amiloide compaiono solo quando vi è un una significativa cicatrizzazione interstiziale e un’atrofia tubulare con dilatazione. Quando viene distrutto più del 50% della massa renale funzionante, si verifica un rialzo dei livelli di azotemia e creatininemia; con il progredire della malattia, possono manifestarsi anemia, acidosi metabolica, iperfosforemia e altre alterazioni biochimiche presenti nell’insufficienza renale cronica.

Diagnosi e terapia

La malattia può essere scoperta in corso di indagini mediche di routine in pazienti asintomatici con funzione renale normale, se si fa eccezione per la proteinuria e (in alcuni casi) l’ematuria. Prima che la funzione renale sia significativamente compromessa, la biopsia può aiutare a differenziare tra un’ematuria ricorrente idiopatica, una malattia non glomerulare (malattia tubulo-interstiziale) e una sindrome nefritica proteinurica cronica. Glomerulosclerosi focale e segmentaria, GNM, GNMP e GN da IgA sono le malattie più comunemente confuse con questa sindrome. La biopsia renale è raramente indicata quando i reni si rimpiccioliscono e diventano cicatriziali, poiché dall’esame istologico si possono ricavare scarse informazioni eziologiche.

Non vi sono prove di una terapia in grado di fermare la progressione della malattia. Probabilmente sono utili un’adeguata terapia farmacologica antiipertensiva e una giudiziosa restrizione, al bisogno, dell’apporto di Na. Le restrizioni dietetiche (riduzione di proteine e fosfato) e l’assunzione di ACE-inibitori possono rallentare la progressione in altre malattie renali e possono essere utili in molte malattie glomerulari croniche. La terapia dei sintomi dell’uremia è trattata nel Cap. 222, Insufficienza renale cronica.