Eziologia e istologia

La glomerulosclerosi focale segmentaria (GSFS) è la terza causa più comune di SN negli adulti (20-30%) ed è frequente specialmente nei maschi di razza nera. La G ISFS è idiopatica ma è associata all’uso di droghe EV e si ritrova nel 20% delle persone HIV positive non omosessuali.

Vi sono dati indicanti che un fattore circolante, che non è un’immunoglobulina, funge da mediatore dell’aumento della permeabilità glomerulare alle proteine. Quest’alterata permeabilità per le proteine può indurre la successiva sclerosi. La GSFS inizia nei glomeruli iuxtamidollari (che non sono facilmente visibili nel campione bioptico). La ialinizzazione segmentaria, con depositi di IgM e C3 si verifica in un quadro nodulare e grossolanamente granulare con perdita diffusa dei processi pedicillari dei podociti. Può presentarsi una sclerosi globale, che conduce ad atrofia glomerulare.

Sintomi, segni e diagnosi

I pazienti con GISFS comunemente si presentano con ematuria, ipertensione e disfunzione renale con SN, sebbene una proteinuria sintomatica in un range non nefrosico sia talvolta il solo segno. La proteinuria è tipicamente non selettiva. I livelli di IgG sono frequentemente diminuiti. La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale.

Prognosi e terapia

La prognosi è buona. La remissione spontanea si verifica nel 40% dei casi. L’evoluzione verso l’insufficienza renale è rara (5%).

L’80-90% dei pazienti risponde alla terapia corticosteroidea iniziale (prednisone 60 mg/m²/ die PO per 4-6 sett. nei bambini e 1-1,5 mg/kg/ die PO per 6-8 sett. negli adulti), ma il 40-60% di chi risponde alla terapia va incontro a recidiva. I pazienti rispondenti (cioè, scomparsa della proteinuria o diuresi valida se è presente edema) devono continuare a prendere prednisone per altre 2 sett. e passare a un dosaggio di mantenimento per minimizzare la tossicità (2-3 mg/kg a giorni alterni per 4-6 sett. nei bambini e 8-12 sett. negli adulti, scalando la dose durante i successivi 4 mesi). Una terapia iniziale più prolungata e un più lento scalare del prednisone diminuiscono la percentuale di recidive. La resistenza alla terapia corticosteroidea può essere dovuta alla sottostante sclerosi focale.

Nei pazienti che non rispondono alla terapia corticosteroidea (< 5% nei bambini; > 10% negli adulti), nei pazienti che presentano ricadute frequenti e nei pazienti che sono corticosteroidi dipendenti, una prolungata remissione può essere ottenuta con un farmaco citotossico per via orale (di solito, ciclofosfamide da 2 a 3 mg/kg/die per 12 sett. o clorambucil 0,15 mg/kg/die per 8 sett.). Tuttavia questi farmaci possono provocare soppressione gonadica (più seria negli adolescenti prepuberi) e la ciclofosfamide può causare cistite emorragica e sopprimere la funzione midollare e linfocitaria. Il dosaggio dovrebbe essere controllato con frequenti emocromi e la cistite esclusa mediante analisi delle urine. Gli adulti, particolarmente se anziani o ipertesi, sono predisposti alle complicanze iatrogene da questi farmaci citotossici. Un’altra alternativa è la ciclosporina PO, 5 mg/kg/die in due dosi frazionate, regolata per ottenere una concentrazione nel sangue intero tra 150 e 300 mg/l (125-250 nmol/l) misurata con metodo radioimmunologico con anticorpo monoclonale. La completa remissione si verifica in più dell’80% dei pazienti e la terapia è di solito continuata per 1-2 anni per prevenire recidive.

Per i pazienti resistenti, le terapie alternative prevedono l’utilizzo di ACE-inibitori, tioguanina, levamisole a lento rilascio o azatioprina. I rischi della terapia dovrebbero essere bilanciati dai vantaggi della ridotta proteinuria, possibilmente senza influenzare i risultati di altre manifestazioni della SN.

NEFROPATIA ASSOCIATA A HIV

Questa variante della GSFS di solito si verifica in pazienti neri HIV-positivi che fanno uso di eroina ed è rara nei bianchi. La microscopia ottica mostra un collasso dei capillari e tubuli dilatati, ma sono assenti fibrosi interstiziale e atrofia tubulare. Le inclusioni reticolo-tubulari, simili a quelle osservate nel LES, si riscontrano nelle cellule endoteliali.

La nefropatia associata a HIV si può verificare in presenza di una sintomatologia di AIDS conclamato o del complesso correlato con l’AIDS. All’esordio, si trovano spesso un lieve rialzo dell’azotemia e una grave proteinuria; all’ecografia i reni sono ingranditi con una forte ecogenicità. La pressione arteriosa nella norma e i reni persistentemente ingranditi differenziano questa variante.

La prognosi è infausta e dipende dalla malattia sottostante. La terapia è palliativa e di supporto.