MALATTIA POLICISTICA RENALE AUTOSOMICA DOMINANTE

L’incidenza è di circa 1/1000 persone. La penetranza è essenzialmente completa; tutti i pazienti che vivono fino a  80 anni hanno qualche segno della malattia. Circa il 5-10% dei pazienti con insufficienza renale terminale ha ADPKD.

Sintomi e segni

L’ADPKD spesso è inizialmente asintomatica ma può essere scoperta nell’infanzia dall’ecografia. Progredisce lentamente nell’arco di molti anni. L’esordio clinico si presenta all’inizio o a metà della vita adulta, sebbene la malattia possa non venire scoperta se non all’autopsia. I sintomi sono solitamente in relazione con gli effetti delle cisti (p. es., fastidio o dolore lombare, ematuria, infezione e coliche legate a nefrolitiasi) o possono essere in relazione alla perdita della funzione renale con sintomi di uremia. Un’infezione cronica si sovrappone frequentemente e contribuisce alla perdita progressiva della funzione renale. In circa il 33% dei casi, vi sono cisti nel fegato che però non intaccano la funzionalità epatica. Al momento della diagnosi si riscontra ipertensione in circa il 50% dei pazienti.

Malformazioni di determinati distretti vascolari, compresi aneurismi intracranici e dilatazione della radice aortica, possono rappresentare alterate espressioni e funzioni del gene PKD nelle cellule muscolari lisce delle arterie e nei miofibroblasti. Circa il 4% di giovani e fino al 10% dei pazienti più anziani presentano aneurismi intracranici associati. La rottura di un aneurisma cerebrale si verifica nel 65-75% dei pazienti affetti, di solito prima dei 50 anni, specialmente in pazienti con ipertensione poco controllata. Nel 25-30% dei pazienti con ADPKD si possono scoprire all’ecocardiogramma anomalie valvolari (molto spesso prolasso della valvola mitrale e insufficienza aortica). Sebbene molti pazienti siano asintomatici, le lesioni cardiache possono evolvere e diventare abbastanza gravi da rendere necessaria una sostituzione valvolare. La profilassi antibiotica si può effettuare con prudenza, soprattutto nei pazienti con soffi auscultabili.

Diagnosi

Nei casi avanzati la diagnosi è ovvia, poiché i reni sono massivamente ingranditi e palpabili. L’esame dell’urina dimostra proteinuria leggera e gradi variabili di ematuria, ma sono poco frequenti cilindri ematici. La piuria è comune anche in assenza di infezione batterica. A volte, l’urina è francamente ematica, evidentemente a causa di un’emorragia da una cisti rotta o da un calcolo che si è dislocato. L’iperazotemia è progressiva. I reperti dell’urografia endovenosa sono caratteristici, con reni ingranditi che mostrano contorni irregolari per le numerose cisti, che comprimono e allungano i calici, l’infundibulo e la pelvi, conferendo un aspetto a ragno. L’ecografia e la TC renale ed epatica mostrano un tipico aspetto "tarlato" dovuto alle cisti che spostano il tessuto funzionale; queste metodiche possono porre la diagnosi negli stadi iniziali della malattia, prima che possano essere notate le tipiche modificazioni alla urografia endovenosa. La diagnosi differenziale include le cisti solitarie o multiple del rene che non alterano una porzione del parenchima renale tale da causare uremia.

Un’accurata diagnosi genetica può essere prontamente disponibile. La metodica del DNA ricombinante ha localizzato una mutazione genica (PKD1) nel braccio corto (p) del cromosoma 16 nell’85% delle famiglie con ADPKD, specificatamente in due marker: il complesso a-globina e il gene per la fosfoglicerato-chinasi. Molte delle rimanenti famiglie hanno un difetto genetico sul cromosoma 4 (PKD2), ma sono state descritte poche famiglie non correlate con difetti dei due loci.

Prognosi e terapia

Circa il 50% dei pazienti con ADPKD1 diviene uremico tra i 55 e 60 anni, in confronto ai 70 anni dei pazienti non ADPKD1. Non frequentemente, l’ADPKD si manifesta clinicamente nei bambini piccoli anche se il genitore affetto ha una malattia con esordio nella vita adulta. Come in molte altre malattie renali, l’ADPKD ha un decorso accelerato nella razza nera manifestandosi circa 10 anni prima. Altri fattori che predicono un’evoluzione rapidamente progressiva della malattia renale, comprendono la diagnosi a un’età molto giovane, il sesso maschile, le dimensioni renali aumentate e la presenza di ipertensione, cisti epatiche (nelle donne), ematuria franca e IVU (negli uomini). Senza dialisi o trapianto, i pazienti muoiono per l’uremia o per le complicanze dell’ipertensione (circa il 10% dei pazienti muore di emorragia intracranica da rottura di un aneurisma).

Un efficace trattamento delle infezioni urinarie e dell’ipertensione secondaria può prolungare la vita in modo significativo. Il trattamento dell’uremia, quando presente, è simile a quello effettuato nelle altre malattie renali (v. il Cap. 222). Con la dialisi, i pazienti con ADPKD conservano livelli di Hb più elevati rispetto a tutti gli altri gruppi di paziente con insufficienza renale. Il trapianto è realizzabile, ma l’impiego di genitori o fratelli come donatori non può essere realizzato viste le caratteristiche genetiche della malattia. Si raccomanda una consulenza genetica.