19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEPATOLOGIA RESPIRATORIA SINDROME DELL’AIR-LEAK POLMONARE Infiltrazione di aria al di fuori dei normali spazi polmonari. Sommario:
Enfisema polmonare interstiziale Pneumomediastino Pneumopericardio Pneumoperitoneo Pneumotorace Dopo la nascita, nell’1-2% dei neonati normali, si verifica un’infiltrazione di aria, forse come risultato della forte pressione negativa intratoracica che si determina quando il neonato inizia a respirare. Molti di questi neonati sono asintomatici o lievemente tachipnoici. I vari tipi di intrappolamento d’aria dipendono dalla sede in cui si trova l’aria che è fuoriuscita dai normali spazi aerei del polmone e comprendono enfisema polmonare interstiziale, pneumomediastino, pneumotorace, pneumopericardio, pneumoperitoneo e enfisema sottocutaneo. Un’infiltrazione d’aria clinicamente significativa si verifica di solito nei neonati affetti da malattie polmonari, che ne sono predisposti a causa della ridotta compliance polmonare e della necessità di una pressione elevata per distendere il parenchima (p. es., un neonato con RDS in ventilazione meccanica) o a causa delle aumentate resistenze delle vie aeree (p. es., ostruzione parziale dei bronchi da parte del meconio nella SAM).
Enfisema polmonare interstiziale Infiltrazione di aria dagli alveoli nell’interstizio polmonare, nei linfatici o nello spazio subpleurico. Un enfisema polmonare interstiziale si verifica di solito in neonati con ridotta compliance polmonare, come quelli che presentano una RDS, che sono trattati con ventilazione meccanica, ma a volte si può instaurare spontaneamente. Possono essere interessati uno o ambedue i polmoni e, nell’ambito di ciascun polmone, può essere localizzato o generalizzato. Se l’intrappolamento d’aria è diffuso, la situazione respiratoria può acutamente peggiorare, poiché la compliance polmonare si riduce improvvisamente. La rx del torace evidenzia nei campi polmonari un numero variabile di immagini radiotrasparenti cistiche o di strie lineari. Alcune immagini sono allungate; altre sembrano cisti subpleuriche e possono avere da pochi millimetri fino a vari centimetri di diametro. L’enfisema polmonare interstiziale si può risolvere drasticamente in 1 o 2 giorni o persistere alla rx per settimane. Alcuni pazienti con gravi disturbi respiratori ed enfisema polmonare interstiziale sviluppano una displasia broncopolmonare (DBP) e l’aspetto cistico dell’enfisema polmonare interstiziale si confonde poi con il quadro radiologico della DBP. Il trattamento mira a ridurre quanto più possibile la pressione inspiratoria fornita dal ventilatore, per permettere al polmone di guarire. Un’adeguata ossigenazione può spesso essere ottenuta aumentando la FiO2 mentre si riduce al minimo la pressione inspiratoria; questo approccio però può essere difficile o impossibile se i polmoni con enfisema polmonare interstiziale diffuso presentano una ridotta compliance. Ventilatori ad alta frequenza di vario tipo sono stati utilizzati nei bambini con intrappolamenti d’aria pericolosi per la vita o intrattabili (v. sopra Uso della ventilazione meccanica). Se l’enfisema polmonare interstiziale è significativamente più grave in uno dei polmoni, il bambino deve giacere sul lato del polmone più gravemente colpito per aiutare a comprimerlo. Questa posizione può migliorare la ventilazione a livello dell’altro polmone(che si trova più in alto). Se un polmone è colpito molto gravemente e l’altro lo è in modo lieve o affatto, si può anche tentare un’intubazione bronchiale differenziale. Un tubo endotracheale viene fatto avanzare nel bronco principale del polmone normale o meno colpito; il tubo endotracheale viene fatto avanzare oltre la carena mentre si gira la testa e il collo del bambino verso il lato opposto del bronco che deve essere intubato. Quando l’intubazione bronchiale unilaterale è stata effettuata, si perderanno i rumori respiratori nel polmone con l’enfisema polmonare interstiziale. La posizione del tubo endotracheale viene confermata dalla rx del torace e si verifica presto la totale atelettasia del polmone non intubato. Poiché adesso viene ventilato solamente un polmone, i parametri ventilatori e la FiO2 possono dover essere modificati. Dopo 24- 48 h, momento in cui l’intrappolamento d’aria può essersi interrotto, il tubo endotracheale viene tirato indietro in trachea.
Pneumomediastino Infiltrazione d’aria nel tessuto connettivo lasso del mediastino. Nello pneumomediastino, il bambino solitamente non sviluppa segni addizionali di distress respiratorio. Tuttavia, la transilluminazione del torace può risultare positiva e, all’esame rx (soprattutto nella proiezione laterale), si nota che l’aria penetrata nel mediastino allontana i lobi del timo dalla silhouette cardiaca. L’aria può dissecare inoltre il tessuto sottocutaneo del collo e del cuoio capelluto; l’enfisema sottocutaneo è inoltre asintomatico e si riassorbe spontaneamente. Il trattamento non è necessario, ma la riduzione delle pressioni di ventilazione può favorire la guarigione polmonare e può prevenire un pneumotorace.
Pneumopericardio La ventilazione meccanica può causare l’infiltrazione d’aria nel sacco pericardico e causare uno pneumopericardio. Se l’aria è sotto tensione, si verificano un tamponamento cardiaco e un collasso circolatorio acuto con un improvviso calo delle pulsazioni, una ridotta pressione arteriosa differenziale e una scarsa perfusione periferica. Una rapida evacuazione dell’aria con ago per epicranica, seguita dalla inserzione chirurgica di un tubo idoneo, può salvare la vita.
Pneumoperitoneo A volte può penetrare aria dal polmone nello spazio retroperitoneale e poi nella cavità peritoneale, dando origine allo pneumoperitoneo. Questa complicanza è solitamente non grave e regredisce spontaneamente, ma è necessario distinguerla dallo pneumoperitoneo dovuto a perforazione intestinale, che rappresenta un’urgenza chirurgica. Un pneumoperitoneo che si verifica in un bambino in ventilazione a pressione positiva, che presenta altri segni di intrappolamento aereo polmonare, è probabilmente dovuto a infiltrazione d’aria dal polmone.
Pneumotorace Dissezione di aria nello spazio pleurico causata dalla rottura di una bolla subpleurica o da uno pneumomediastino. Sebbene sia a volte asintomatico, il pneumotorace a valvola (v. anche Cap. 80) può essere pericoloso per la vita nei neonati con grave patologia polmonare (p. es., RDS, SAM) sottoposti a ventilazione meccanica. La positività della transilluminazione di un emitorace con una sorgente di luce a fibre ottiche, eseguita in un ambiente buio, suggerisce fortemente la presenza di aria libera nel torace. L’esecuzione di una rx del torace, se le condizioni cliniche del bambino sono stabili, può confermare la diagnosi prima di iniziare il trattamento. Nei bambini con patologia polmonare o in ventilazione meccanica, bisogna effettuare un’aspirazione immediata dell’aria libera dal cavo pleurico. In caso di emergenza, possono essere utilizzati provvisoriamente una siringa e un ago epicranico o un catetere vascolare per evacuare l’aria libera dal cavo pleurico. Il trattamento definitivo consiste nell’inserzione di un tubo toracico di 8-10 French, collegato a un sistema di aspirazione continua. Il controllo mediante esame obiettivo, transilluminazione e radiografia può confermare il giusto posizionamento del tubo. Nel bambino senza malattie polmonari concomitanti, il pneumotorace può determinare soltanto una lieve tachipnea o essere asintomatico. Se il bambino non presenta distress, può essere tenuto in stretta osservazione, in attesa della risoluzione spontanea.
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