19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEPATOLOGIA METABOLICA NEL NEONATO IPOGLICEMIA Una glicemia < 40 mg/dl (< 2,2 mmol/l) nel neonato a termine, o < 30 mg/dl (< 1,7 mmol/l) nel neonato pretermine. (V. anche Cap. 13) Sommario: Eziologia e fisiopatologia L’ipoglicemia è dovuta alle scarse riserve di glicogeno presenti alla nascita o a una condizione di iperinsulinismo. Poiché le riserve di glicogeno possono essere ridotte nei neonati prematuri di peso molto basso (Very Low Birth Weight, VLBW), essi possono sviluppare ipoglicemia se non ricevono un prolungato apporto di glucoso dall’esterno. Le riserve di glicogeno sono ridotte anche nei neonati che hanno presentato malnutrizione intrauterina a causa di insufficienza placentare (neonati SGA). Se poi questi neonati hanno presentato anche asfissia perinatale con ipossia, ogni riserva di glicogeno verrà rapidamente consumata durante la glicolisi anaerobia. I neonati che presentano deficit di glicogeno possono diventare ipoglicemici in qualunque momento nei primissimi giorni di vita, specialmente se c’è stato un prolungato intervallo tra i pasti o se l’apporto nutritivo è scarso. L’iperinsulinismo si verifica nel figlio di madre diabetica (in relazione inversa al grado di controllo del diabete), nell’eritroblastosi fetale grave e nella sindrome di Beckwith-Wiedemann (caratterizzata da macroglossia, ernia ombelicale e ipoglicemia). L’iperinsulinismo neonatale determina caratteristicamente una rapida ipoglicemia nelle prime 1-2 h dopo la nascita, quando si è interrotto il continuo passaggio di glucoso dalla placenta. L’ipoglicemia si può anche verificare per una brusca sospensione di una infusione EV di soluzione glucosata.
Sintomi, segni e diagnosi Sebbene molti neonati rimangano asintomatici, possono verificarsi adinamia, scarsa alimentazione, ipotonia, irritabilità, crisi di apnea, tachipnea o convulsioni. Questi segni non sono specifici e possono anche manifestarsi in neonati che sono stati asfittici, che hanno una sepsi o ipocalcemia o hanno presentato una crisi di astinenza da farmaci (p. es., astinenza da narcotici). Le correlazioni tra sintomi, ipoglicemia e conseguente danno neurologico sono inesatte.
Profilassi e terapia Poiché l’ipoglicemia neonatale può determinare un danno neurologico, essa deve essere prevenuta o prontamente trattata. Poiché i neonati di madre con diabete insulino- dipendente spesso sviluppano una ipoglicemia precoce e spesso si alimentano poco, si effettua spesso una infusione EV di SG al 10% alla nascita, così come nei neonati patologici, quelli estremamente pretermine o quelli che presentano un distress respiratorio. Altri neonati non patologici, ma a rischio, devono essere sottoposti a un’alimentazione precoce e frequente con formule che fungono da fonti di carboidrati e di altri nutrienti. Inoltre, in tutti questi bambini bisogna monitorare la glicemia. I test possono essere eseguiti al letto del paziente, utilizzando strisce reattive (p. es.,es., Dextrostix, n.d.t.). Comunque, è inesatta nei neonati la determinazione della glicemia capillare utilizzando il metodo enzimatico della glucoso ossidasi. La vera glicemia deve essere determinata in tutti i neonati che presentano livelli leggermente bassi o che presentano sintomi suggestivi di ipoglicemia. Il neonato che sviluppa ipoglicemia sintomatica o la cui glicemia non aumenta rapidamente dopo nutrizione enterale, deve essere trattato immediatamente con infusione EV di soluzione glucosata al 10%, 5 ml/kg in 10 min. L’infusione deve essere poi continuata a una velocità che mantiene 4-8 mg/kg/min di glucoso (p. es., soluzione glucosata al 10%, al dosaggio di circa 60- 120 ml/kg/die). Bisogna sempre monitorare la glicemia per apportare delle modifiche alla velocità dell’infusione. Quando le condizioni cliniche del neonato sono migliorate, si può sostituire gradualmente la terapia infusionale EV con l’alimentazione enterale, monitorando continuamente la glicemia. La terapia infusionale con soluzione glucosata EV va diminuita gradualmente, poiché una brusca interruzione può determinare un’ipoglicemia. Se risulta difficile instaurare rapidamente una infusione di glucoso EV in un neonato con ipoglicemia, il glucagone 100-300 mg/kg IM (dose max 1 mg), in genere, innalzerà rapidamente la glicemia e il suo effetto permarrà per 2-3 h, eccetto che nei neonati con scarse riserve di glicogeno. L’ipoglicemia refrattaria alla infusione di grandi quantitativi di glucoso può essere trattata con idrocortisone 5 mg/kg/die IM suddivisi in 2 somministrazioni. Se l’ipoglicemia è refrattaria al trattamento, bisogna considerare altre cause (p. es., la sepsi) ed effettuare possibilmente uno studio endocrinologico.
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