19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEPATOLOGIA METABOLICA NEL NEONATO IPOCALCEMIA Concentrazione di calcio sierico totale (Ca) < 8 mg/dl (< 2 mmol/l) nei neonati a termine o < 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) nei neonati pretermine; anche definita come Ca++ ionizzato < 3,0-4,4 mg/dl (< 0,75-1,10 mmol/l), a seconda del metodo (tipo di elettrodo) utilizzato. (V. anche Cap. 12) Sommario: L’ipocalcemia neonatale si verifica abbastanza spesso nei reparti di TIN. I gruppi ad alto rischio comprendono i prematuri e i neonati di peso basso per l’età gestazionale, i figli di madre diabetica e i neonati che hanno avuto un’asfissia perinatale.
Eziologia L’eziologia dell’ipocalcemia precoce (che si verifica nelle prime ore di vita) non è ben conosciuta. Alcuni prematuri o neonati patologici sembra abbiano un periodo transitorio di ipoparatiroidismo relativo dopo la nascita; quando si interrompe il passaggio costante di Ca ionizzato attraverso la placenta il tasso sierico del Ca si riduce. Questo effetto può essere esagerato nei neonati di madre diabetica o iperparatiroidea, poiché queste donne hanno livelli di Ca ionizzato più alti del normale durante la gravidanza; quindi, alla nascita, le paratiroidi del neonato non funzionano adeguatamente per mantenere una normale calcemia. In altri neonati vi può essere la mancanza della normale risposta fosfaturica renale al paratormone. L’asfissia perinatale può inoltre indurre un’aumentata secrezione di calcitonina, che inibisce il rilascio di Ca dall’osso e provoca ipocalcemia. L’ipocalcemia tardiva (che si verifica dopo i primi 3 giorni di vita), che è rara, è solitamente causata da alimentazione con latte vaccino o con formule a contenuto di fosfato (PO4) troppo elevato; elevati livelli ematici di PO4 conducono all’ipocalcemia. Alla fine, pochi bambini, che presentano un ipoparatiroidismo, avranno anche una ipocalcemia prolungata. Questo si vede soprattutto nella sindrome di DiGeorge (v. Difetto di DiGeorge nel Cap. 147) in cui i bambini possono presentare difetti cardiaci conotruncali, anomalie facciali, ridotta immunità cellulare e ipoparatiroidismo.
Sintomi, segni e diagnosi I neonati con ipocalcemia sono spesso asintomatici, ma possono presentare ipotonia, apnea, turbe dell’alimentazione, irritabilità, tetania e convulsioni. Sintomi simili possono verificarsi in caso di ipoglicemia o crisi di astinenza. L’allungamento del tratto QT (QTc) all’ECG è indicativo di ipocalcemia. Compaiono raramente i segni di una ipocalcemia, a meno che i livelli di Ca non siano < 7 mg/dl o i livelli di Ca ionizzato non siano < 3,0 mg/dl. Dopo 3 giorni di vita, i neonati con ipocalcemia tardiva possono presentare tetania o convulsioni.
Terapia L’ipocalcemia precoce di solito regredisce in alcuni giorni e i bambini asintomatici non hanno solitamente bisogno di trattamento. I neonati con calcemia > 7 mg/dl o con Ca ionizzato > 3,5 mg/ dl raramente richiedono un trattamento. Ai neonati con calcemia < 7 mg/dl bisogna somministrare Ca gluconato in soluzione al 10%, 200 mg/ kg (2 ml/kg di una soluzione al 10%) mediante infusione lenta EV in 30 min. Una soluzione di Ca gluconato al 10% contiene 100 mg di Ca gluconato/ml e 9 mg di Ca elementare/ml. Una rapida infusione può causare bradicardia, pertanto, durante la somministrazione, bisogna monitorare l’attività cardiaca. Il luogo dell’infusione EV va osservato attentamente perché l’infiltrazione tissutale da parte di una soluzione di Ca è irritante e può causare localmente danno tissutale. Dopo la correzione rapida dell’ipocalcemia, il calcio gluconato può essere addizionato all’infusione EV e somministrato continuamente. Iniziando con 400 mg/kg/die di calcio gluconato, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 800 mg/kg/die, se necessario, per prevenire una nuova caduta della calcemia. Quando si inizia l’alimentazione enterale, il latte artificiale può essere supplementato, se necessario, con la stessa dose giornaliera di calcio gluconato mediante l’aggiunta di una soluzione di gluconato di calcio al 10% nel latte. Questo è solitamente richiesto per pochi giorni soltanto. Il trattamento dell’ipocalcemia tardiva si prefigge di apportare Ca al latte in quantità tale da ripristinare il rapporto Ca:PO4 normale di 4:1. Ciò determinerà la precipitazione del fosfato di calcio nel tratto GI, bloccando l’assorbimento di PO4 e aumentando l’assorbimento del Ca dal tratto GI.
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