19. PEDIATRIA 262. PROBLEMI DI SVILUPPODISTURBI DEL COMPORTAMENTO DISTURBI DEL SONNO (v. anche il Cap. 173) Durante il sonno, nei bambini con più di 2-3 anni, circa ogni 90 minuti, si alternano fasi di movimento non rapido degli occhi (Nonrapid Eye Moviment, NREM) (sonno profondo) a fasi di movimento rapido degli occhi (Rapid Eye Moviment, REM) (sonno leggero); circa l’80% del tempo totale del sonno viene trascorso in fase NREM. I neonati, che presentano stadi del sonno meno ben definiti, iniziano il sonno attraverso una fase REM attiva e passano circa il 50% del tempo totale del sonno in fase NREM. Gli incubi, che si verificano nella fase REM, possono essere determinati da esperienze spaventose (p. es., storie paurose, violenza televisiva) particolarmente nei bambini di 3-4 anni, che non sono in grado di differenziare facilmente la fantasia dalla realtà. Solitamente il bambino si sveglia completamente ed è in grado di ricordare vividamente i dettagli dell’incubo. Un incubo notturno occasionale è normale, ma incubi persistenti o frequenti richiedono ulteriori approfondimenti. Generalmente un genitore riesce a consolare un bambino svegliatosi per un incubo. Il sonnambulismo (camminare persistentemente durante il sonno) e il pavor notturno (risveglio improvviso accompagnato da panico e grida inconsolabili) si verificano durante lo stadio 3 o 4 del sonno NREM, solitamente nelle prime 1-3 h di sonno. Gli episodi durano da pochi secondi a diversi minuti e sono caratterizzati da sguardo assente o confuso, risveglio non completo con scarsa partecipazione all’ambiente e totale amnesia riguardo all’episodio. Il sonnambulo cammina in maniera incerta, di solito evitando gli oggetti, appare confuso ma non è spaventato. Il 15% dei bambini di età tra 5 e 12 aa ha presentato almeno un episodio di sonnambulismo. Il sonnambulismo si verifica nell’1-6% della popolazione, più comunemente tra i maschi in età scolare. Un episodio di sonnambulismo può essere favorito da eventi stressanti. Il pavor notturno è più comune nei bambini tra i 3 e gli 8 anni. Sonnambulismo e pavor notturno sono quasi sempre autolimitati, sebbene episodi sporadici possano presentarsi per anni. Quando questi disturbi persistono nell’adolescenza e nell’età adulta, va presa in considerazione la presenza di un disturbo psicologico sottostante. La diagnosi differenziale include l’epilessia del lobo temporale, che si verifica di notte ed è caratterizzata da allucinazioni, risveglio incompleto, paura e comportamento automatico. In questi casi si consiglia di eseguire un EEG nel sospetto di attività convulsive al risveglio e in caso di attivazione autonomica importante e di enuresi nel corso dell’episodio. Il trattamento del sonnambulismo e del pavor notturno consiste nell’istruire e rassicurare il bambino. In caso di episodi molto frequenti, si può somministrare diazepam, da 2 a 5 mg PO prima di coricarsi. Il non voler andare a letto è un problema comune, che generalmente raggiunge il picco massimo di incidenza tra 1 e 2 anni. Il bambino piange quando viene lasciato solo nel lettino o cerca di uscirne fuori per cercare i genitori. Le cause comprendono l’ansia di separazione (v. oltre), i crescenti tentativi del bambino di controllare l’ambiente circostante, i sonnellini prolungati nel tardo pomeriggio, il gioco violento o troppo stimolante condotto prima di coricarsi, un disturbo nella relazione genitore-bambino e la tensione nell’ambiente domestico. Lasciare che il bambino si alzi, restare nella stanza, confortandolo a lungo, sculacciarlo o rimproverarlo sono approcci inefficaci. Può essere utile calmare il bambino con un breve racconto, offrendogli la bambola o la coperta preferita o usare una luce notturna, tuttavia per gestire il problema è sufficiente controllare il bambino da lontano, in silenzio, accertandosi che rimanga a letto. Un bambino, che impara l’inutilità di alzarsi dal letto o di attirare il genitore nella stanza per altri racconti o giochi, si calmerà e si addormenterà. Il risveglio notturno si verifica in circa il 50% dei lattanti tra i 6 e i 12 mesi di vita ed è in rapporto con l’ansia della separazione (v. oltre). Nei bambini più grandi, spesso gli episodi si verificano dopo eventi stressanti (p. es. trasloco, malattia). Permettere al bambino di dormire con i genitori, giocare con lui, farlo mangiare oppure sculacciarlo e rimproverarlo, sono approcci che solitamente prolungano il problema. Abitualmente è invece più efficace riportare il bambino a letto con semplici rassicurazioni oppure sedersi al di fuori della stanza da letto con la porta aperta, finché il bambino non si calmi. Alcuni bambini di 3 anni si alzano e passeggiano senza svegliare i genitori; per risolvere il problema si può montare una chiusura a gancio all’esterno della porta della camera da letto del bambino, da usare però con estremo giudizio, e non al solo fine di isolare o controllare il bambino.
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