Eziologia e patogenesi

La cellulite orbitale e periorbitale può essere causata da un focolaio d’infezione esogeno (p. es., una ferita o una puntura d’insetto), da un focolaio d’infezione endogeno (p. es., sinusite) o comparire in corso di batteriemia. Prima dell’immunizzazione di massa, l’Haemophilus influenzae tipo b era la causa più comune secondaria a batteriemia (circa l’80% dei casi) e rimane tale nelle popolazioni non immunizzate. Lo Streptococcus pneumoniae era responsabile per la maggior parte del rimanente 20%. Lo S. pneumoniae è il più probabile agente nei pazienti vaccinati contro Haemophilus influenzae tipo b. I germi patogeni più frequentemente associati a focolai infettivi esterni sono lo Staphilococcus aureus e lo Streptococcus pyogenes, ma raramente sono isolati dal sangue. In genere, un germe patogeno è isolato dal sangue in  33% dei pazienti con cellulite periorbitale.

L’infezione solitamente deriva da una diretta estensione di una infezione dei seni etmoidali o da infezioni cutanee locali. L’infezione può diffondersi in entrambe le direzioni attraverso le vene oftalmiche inferiore e superiore che drenano le palpebre e decorrono attraverso i seni etmoidali. Un’infiammazione locale può derivare da una ostruzione dei vasi linfatici o venosi, che comporta una tumefazione in aree distanti dalla sede dell’infezione.

Sintomi e segni

La tumefazione e l’arrossamento della palpebra (unilaterale in più del 90% dei casi) sono di solito il primo segno. Circa il 33% dei pazienti ha una storia di trauma o segni di infezione locale, indipendentemente dal fatto che venga isolato un agente patogeno o meno. Circa il 75% dei bambini presenta febbre, che è più elevata nella malattia batteriemica; circa il 20% ha secrezione nasale; e circa il 20% presenta congiuntivite. Si ha chemosi in presenza di cellulite periorbitale, mentre l’oftalmoplegia, la proptosi, il dolore o la riduzione dell’acuità visiva indicano il coinvolgimento dell’orbita.

Le complicanze più frequenti sono la trombosi dell’arteria centrale della retina o della vena della retina, e un danno retinico secondario all’ischemia causata dall’aumentata pressione intraoculare. Le complicanze endocraniche, che si verificano quando l’infezione non rimane circoscritta all’orbita, includono gli ascessi epidurali, subdurali o cerebrali; trombosi del seno cavernoso o della vena corticale; e meningite batterica.

Diagnosi

La posizione del globo, i movimenti oculari e l’acuità visiva devono essere valutati. Poiché frequentemente la tumefazione della palpebra richiede l’impiego di un retrattore palpebrale per poter valutare il globo oculare, dovrebbe essere consultato un oculista quando possibile. La Tab. 265-6 riassume i segni presenti nei pazienti con cellulite periorbitale e i vari gradi d’interessamento dell’orbita. La direzione della proptosi può dare indicazioni sul sito dell’infezione; p. es., la propagazione da un seno frontale spinge il globo in basso e in fuori, la propagazione dal seno etmoidale spinge il globo lateralmente e in fuori. Se durante la visita oculistica non si rilevano proptosi, oftalmoplegia (di solito dolorosa) o ridotta acuità visiva, dovrebbe essere ricercato un focolaio d’infezione localizzato sulla cute. Se non ci sono lesioni o infezioni locali, si dovrebbe ricercare una infezione dei seni paranasali.

L’emocoltura rivela gli agenti patogeni nel 33% dei pazienti. Altri esami di laboratorio non sono particolarmente utili. La radiografia dei seni è importante per diagnosticare la sinusite nei bambini di età > 1 anno, ma generalmente non riesce a differenziare un interessamento presettale da uno postsettale. Quando si sospetta un interessamento dell’orbita, una TC può meglio stabilire il grado d’interessamento del seno, lo scollamento sottoperiosteo, la formazione di cellulite o di un ascesso intraorbitale e dovrebbe essere eseguita appena fatta l’emocoltura e iniziato il trattamento antibiotico.

La diagnosi differenziale della tumefazione e dell’eritema della palpebra include traumi, punture d’insetti, allergia e tumori. Altre malattie infiammatorie (p. es., orzaiolo, dacriocistite, dacrioadenite, congiuntivite) possono solitamente essere diagnosticate dalla sede e dall’aspetto.

Terapia

I bambini necessitano di ospedalizzazione e di trattamento tempestivo. Un oculista e un otorinolaringoiatra dovrebbero essere consultati precocemente nel caso in cui sia necessario il drenaggio chirurgico dell’orbita o del seno. Se il focolaio d’infezione è chiaramente esterno dovrebbero essere eseguite la colorazione di Gram e la coltura dell’essudato e iniziata la terapia antibiotica efficace sullo S. aureus e sullo S. pyogenes. Se non è evidenziabile un focolaio d’infezione esterno, dovrebbe essere eseguita un’emocoltura e iniziato il trattamento per H. influenzae tipo b e per S. pneumoniae. Nel lattante di età < 1 anno, se non c’è un focolaio d’infezione esterno, si deve eseguire la puntura lombare. Poiché l’assenza di un focolaio d’infezione esterno è di solito difficile da accertare, è meglio prelevare campioni di liquido cerebrospinale e di sangue per le colture e iniziare la somministrazione di antibiotici (cefuroxime o ceftriaxone con nafcillina o clindamicina o, alternativamente, cloramfenicolo con nafcillina) efficaci sull’H. influenzae tipo b e sugli aerobi gram +. Quando si sospetta l’interessamento del SNC, il ceftriaxone da solo o il cloramfenicolo associato alla nafcillina costituiscono un’adeguata copertura antibatterica finché non si conoscono i risultati delle colture.

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