21. ARGOMENTI SPECIALI 291. RIABILITAZIONEUna combinazione di terapia fisica, occupazionale e del linguaggio, consulenza psicologica e assistenza sociale finalizzata ad aiutare i pazienti a mantenere o a recuperare le capacità fisiche. TERAPIA FISICA Prima di prescrivere la terapia fisica, il medico deve accertarsi che il paziente sia clinicamente stabile e avvisare il terapista di tutte le limitazioni cardiache, polmonari, neurologiche o muscolo-scheletriche. Deve essere valutato il range del movimento per i distretti coinvolti prima della terapia e successivamente a intervalli regolari. I valori normali dei range di movimento sono elencati nella Tab. 291-1. Prima della valutazione, uno stiramento sostenuto (cioè, applicando da 2,3 a 23 kg di pesi con pulegge per 20 min/die) può aiutare a sciogliere i muscoli contratti. I gradi di forza muscolare sono elencati nella Tab. 291-2. Deve essere segnalato se il movimento è doloroso o non doloroso. L’esercizio attivo per range di movimento viene utilizzato quando un paziente può allenarsi senza assistenza. L’esercizio attivo assistito per range di movimento viene utilizzato quando i muscoli sono troppo deboli o quando il movimento articolare causa disagio. L’esercizio passivo per range di movimento è utilizzato quando un paziente non può partecipare attivamente. Lo stiramento è solitamente più efficace e meno doloroso quando la temperatura tissutale è salita a circa 43°C (109°F) (v. Caldo e Freddo sotto Terapia del dolore e dell’infiammazione, oltre). La forza muscolare può essere incrementata con esercizi di resistenza progressiva. Quando un muscolo è molto debole, la sola gravità è una resistenza sufficiente. Quando la forza muscolare diventa discreta, diviene necessaria una resistenza aggiuntiva manuale o meccanica per incrementare la forza muscolare. La resistenza meccanica comprende pesi, molle in tensione e altre tecniche. L’agevolazione neuromuscolare propriocettiva aiuta a promuovere l’attività neuromuscolare nei pazienti che presentano un danno dei motoneuroni superiori con spasticità. Per esempio, l’applicazione di una forte resistenza al flessore del gomito sinistro (bicipite) di un paziente con emiplegia destra causa la flessione del gomito destro attraverso la contrazione del bicipite emiplegico. Varie tecniche (p. es., Brunnstrom, Rood, Bobath) sono ampiamente utilizzate. Gli esercizi di coordinazione sono orientati per compiti. Essi fanno lavorare più di una articolazione e di un muscolo. Per quanto semplice sia un movimento (p. es., sollevare un oggetto, toccare una parte del corpo), i vari muscoli devono contrarsi e rilasciarsi in maniera coordinata. Gli esercizi di coordinazione rappresentano un modo semplice per migliorare le abilità motorie. Gli esercizi di condizionamento generale trattano gli effetti della debilitazione, del riposo prolungato a letto o dell’immobilizzazione. Gli esercizi combinano vari interventi per ristabilire l’equilibrio emodinamico, per aumentare la capacità cardiorespiratoria e per mantenere il range del movimento e la forza muscolare. Gli esercizi di deambulazione hanno lo scopo di migliorare la deambulazione. Se i singoli muscoli sono deboli o spastici, può essere utilizzata un’ortesi (p. es., una fascia di sostegno) (v. oltre). Le barre parallele sono utilizzate per i pazienti con equilibrio compromesso, per quelli con muscoli deboli o spastici, per quelli che non caricano il peso su una gamba e per quelli con altre cause di instabilità. Solitamente si inizia l’esercizio di deambulazione alle barre parallele e si prosegue nel camminare con un girello, con le stampelle o con il bastone e poi senza strumenti. Una cintura di assistenza aiuta il terapista a prevenire le cadute in alcuni pazienti. Chiunque assista i pazienti deve sapere come sostenerli in maniera appropriata (v. Fig. 291-1). L’allenamento allo spostamento è particolarmente importante dopo una frattura di bacino, un’amputazione o un ictus. La possibilità di spostarsi con sicurezza è decisiva per restare a casa. I pazienti che non possono spostarsi indipendentemente dal letto alla sedia, dalla sedia al comò o dalla sedia alla posizione eretta in genere richiedono assistenti per 24 ore. Gli strumenti di assistenza possono talvolta essere di aiuto e, per le persone sedute che hanno difficoltà a stare in piedi, può essere vantaggioso l’innalzamento del livello della sedia o l’uso di una sedia autosollevante. Un tavolo reclinabile può aiutare a ristabilire l’equilibrio emodinamico in un paziente paraplegico o tetraplegico con ipotensione ortostatica. Il paziente supino viene legato a un tavolo imbottito con un asse per piede e il tavolo viene reclinato manualmente o elettricamente. L’angolo viene incrementato molto lentamente a 85° in posizione eretta, fino a quanto è tollerato dal paziente. Inizialmente, la durata di ciascun trattamento dipende dalla tolleranza del paziente, ma essa non dovrebbe eccedere i 45 minuti una volta o due volte al giorno.
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