Se un farmaco è legato alle proteine plasmatiche ed è prevedibile un’alterazione del legame proteico, la concentrazione totale del farmaco (legato e libero) deve essere modificata in modo da ottenere la concentrazione di farmaco libero desiderata. Per esempio, il legame all’albumina (tipico di molti farmaci acidi) si riduce nelle nefropatie allo stadio terminale, nella cirrosi, nell’ipoalbuminemia, nelle ustioni gravi e durante la gravidanza, e il legame all’a_1-glicoproteina acida e alle lipoproteine (tipico di molti farmaci alcalini) è aumentato durante lo stress e ridotto nelle epatopatie croniche. La finestra terapeutica desiderata o la concentrazione plasmatica totale del farmaco terapeuticamente equivalente a quella che si osserva quando il legame avviene normalmente, può essere calcolata in un singolo paziente in base alla formula

(La frazione libera abituale e la concentrazione abituale si riferiscono alla popolazione generale dei pazienti e la frazione libera prevista si riferisce al paziente singolo.) Per la fenitoina, la frazione libera nell’insufficienza renale grave può aumentare da 0,1 a un valore previsto di circa 0,25. Pertanto, la finestra terapeutica abituale per la concentrazione totale, fra 7 e 20 mg/l (fra 30 e 80 mmol/l), deve essere portata a un valore compreso fra 3 e 8 mg/l (fra 10 e 30 mmol/l) per ottenere concentrazioni libere simili.

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