2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE 12. METABOLISMO IDRO-ELETTROLITICO, MINERALE E ACIDO-BASEMETABOLISMO DELL'ACQUA E DEL SODIO DISORDINI DEL METABOLISMO DELL'ACQUA E DEL SODIO IPERNATRIEMIA Sommario: Elevazione della concentrazione plasmatica del sodio al di sopra di 145 mEq/l causata da un deficit di acqua rispetto al soluto. L'ipernatriemia nei neonati viene trattata nel paragrafo Problemi metabolici nel neonato nel Cap. 260).
Incidenza, patogenesi ed eziologia L'ipernatriemia è meno comune dell'iponatriemia, verificandosi in < 1% dei pazienti ricoverati nelle unità ospedaliere di terapia intensiva; tuttavia, l'ipernatriemia del paziente adulto è tra i più gravi squilibri elettrolitici, con una mortalità riferita compresa fra il 40 e il 60%. Poiché il Na è il determinante principale dell'osmolalità del ECF, l'ipernatriemia implica l'iperosmolalità del compartimento del ECF. L'ipertonicità del ECF rispetto al ICF determina uno spostamento di acqua al di fuori dello spazio intracellulare finché la tonicità cellulare raggiunge il valore di quella del ECF. Gli aumenti dell'azotemia possono anch'essi condurre a iperosmolalità del ECF, ma poiché il BUN attraversa liberamente le membrane cellulari, ciò non conduce allo spostamento di acqua al di fuori del compartimento del ICF o ai sintomi a esso associati. L'ipernatriemia si verifica generalmente quando una perdita di acqua dall'organismo non viene adeguatamente reintegrata. Le perdite di acqua possono essere isolate o verificarsi in associazione con perdite di Na. Di conseguenza, l'ipernatriemia può essere associata a una deplezione di volume, a un'isovolemia o a un sovraccarico di volume del ECF. Indipendentemente dallo stato del volume, l'ipernatriemia implica solitamente un'alterazione del meccanismo della sete o una limitazione della possibilità di accedere all'acqua. La gravità dei processi patologici di base che solitamente provocano un'incapacità ad assumere acqua è ritenuta parzialmente responsabile dell'elevata mortalità osservata nell'ipernatriemia. La cause comuni di ipernatriemia sono elencate nella Tab. 12-6. L'ipernatriemia associata con deplezione di volume si verifica nel caso di una perdita di Na accompagnata da una perdita relativamente maggiore di acqua dall'organismo. Le cause extrarenali comuni includono la maggior parte di quelle che determinano iponatriemia e deplezione di volume (v. sopra). Sia l'ipernatriemia sia l'iponatriemia possono svilupparsi con una grave perdita di volume, a seconda della quantità relativa di sale e acqua perduti e della quantità di acqua introdotta prima della presentazione clinica. Le cause renali di ipernatriemia e di deplezione di volume includono la terapia con diuretici dell'ansa. I diuretici dell'ansa inibiscono il riassorbimento di Na nella porzione di concentrazione del nefrone e possono determinare un aumento della clearance dell'acqua. La diuresi osmotica può inoltre determinare un'alterazione della capacità renale di concentrazione a causa del contenuto ipertonico presente nel lume tubulare del nefrone distale. Il glicerolo, il mannitolo e occasionalmente l'urea possono causare una diuresi osmotica con conseguente ipernatriemia. La causa probabilmente più comune di ipernatriemia da diuresi osmotica è l'iperglicemia che si verifica in concomitanza con il coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico nei pazienti diabetici. Poiché il glucoso non penetra nelle cellule in assenza di insulina, l'iperglicemia riduce ulteriormente il volume del ICF. Il grado dell'iperosmolalità può essere mascherato dalla riduzione fittizia del Na plasmatico derivante dallo spostamento di acqua al di fuori delle cellule nel ECF (v. Osmolalità, sopra). Le patologie renali intrinseche come l'insufficienza renale cronica possono inoltre impedire l'escrezione di un'urina concentrata al massimo e predisporre all'ipernatriemia. Quando esiste un deficit puro di acqua, l'ipernatriemia si verifica in assenza di alterazioni del bilancio del Na. Le cause extrarenali di perdita di acqua, come la sudorazione eccessiva, determinano una certa perdita di Na, ma poiché il sudore è ipotonico, l'ipernatriemia si può sviluppare prima che si stabilisca un'ipovolemia significativa. Un deficit puro di acqua si verifica anche nel diabete insipido centrale o in quello nefrogenico. Il diabete insipido ipofisario o centrale consiste in un difetto della produzione o del rilascio di ADH dall'ipofisi posteriore. Come nel diabete insipido, i pazienti con diabete insipido centrale solitamente non sono in grado di eliminare urine concentrate. Poiché il meccanismo della sete è intatto, una grave ipernatriemia si sviluppa nel diabete insipido centrale soltanto quando l'assunzione di acqua viene impedita. Il difetto di concentrazione nel diabete insipido centrale è generalmente responsivo alla somministrazione di ADH esogeno (p. es., vasopressina, 1-desamino-8-d-arginina vasopressina e altre, v. sotto Malattie dell'ipofisi posteriore nel Cap. 7). Il diabete insipido nefrogenico determina un difetto della capacità di concentrazione renale nonostante la presenza di adeguati livelli circolanti di ADH. Come nel caso del diabete insipido centrale, i pazienti con diabete insipido nefrogenico non sono in grado di concentrare l'urina in maniera appropriata. Il meccanismo della sete previene l'ipernatriemia grave nei pazienti in grado di assumere acqua, ma, a differenza di quanto avviene nel diabete insipido centrale, la risposta all'ADH esogeno è assente (v. sotto Diabete insipido nefrogenico nel Cap. 229). L'ipernatriemia essenziale o ipodipsia primaria si verifica occasionalmente nei bambini con danno cerebrale e negli adulti anziani affetti da malattie croniche. Essa è caratterizzata da un'alterazione del meccanismo della sete e da uno stimolo osmotico al rilascio di ADH. Il rilascio non osmotico dell'ADH appare integro e questi pazienti sono generalmente euvolemici. L'ipernatriemia è inoltre associata al sovraccarico di volume. Generalmente, l'ipernatriemia è secondaria a un'assunzione di Na marcatamente elevata associata a una limitata assunzione di acqua. Un esempio è fornito dalla somministrazione eccessiva di NaHCO3 ipertonico durante la CPR o nell'acidosi lattica. L'ipernatriemia può anche essere causata dalla somministrazione di soluzione salina ipertonica o dall'iperalimentazione. L'ipernatriemia è particolarmente comune negli anziani. I motivi comprendono la difficoltà a procurarsi l'acqua, la riduzione del meccanismo della sete, l'alterazione della capacità di concentrazione del rene (dovuta ai diuretici o alla perdita di nefroni che si accompagna all'invecchiamento o ad altre patologie renali) e l'aumento delle perdite insensibili. Il rilascio di ADH è aumentato in risposta agli stimoli osmotici, ma è diminuito in risposta alle modificazioni di volume e di pressione nell'anziano. Inoltre, alcuni pazienti anziani hanno una compromissione della produzione di angiotensina-II, che può contribuire direttamente alla riduzione del meccanismo della sete, del rilascio di ADH e della capacità di concentrazione del rene. L'ipernatriemia negli anziani è particolarmente frequente nei pazienti postchirurgici e in quelli sottoposti a nutrizione enteňale, alimentazione parenterale o altre soluzioni ipertoniche.
Sintomi e segni Uno dei sintomi principali dell'ipernatriemia è la sete. L'assenza di sete in un paziente cosciente affetto da ipernatriemia suggerisce un'alterazione del meccanismo della sete. I pazienti con difficoltà di comunicazione possono essere incapaci di esprimere la necessità di bere e quindi di avere accesso all'acqua. I segni clinici fondamentali dell'ipernatriemia derivano dall'alterazione delle funzioni del SNC dovuta alla disidratazione delle cellule cerebrali. Possono derivarne stato confusionale, ipereccitabilità neuromuscolare, convulsioni o coma; un danno cerebrovascolare con emorragia subcorticale o subaracnoidea e le trombosi venose sono reperti autoptici frequenti nei pazienti deceduti con una grave ipernatriemia. In condizioni sperimentali, le sostanze osmoticamente attive presenti all'interno del liquido intracellulare nel SNC raggiungono concentrazioni elevate in risposta all'ipernatriemia cronica. Così, il grado di disidratazione delle cellule cerebrali e la conseguente sintomatologia a carico del SNC sono meno gravi nell'ipernatriemia cronica rispetto a quella acuta. Quando l'ipernatriemia si verifica in associazione con squilibri del bilancio del Na, è presente la sintomatologia tipica della deplezione o del sovraccarico di volume (v. Deplezione di volume del liquido extracellulare ed Espansione di volume del liquido extracellulare, sopra). Nei pazienti con difetti di concentrazione renale viene solitamente eliminato un grande volume di urine ipotoniche. Quando le perdite sono extrarenali, la via attraverso la quale l'acqua viene perduta è spesso evidente (p. es., vomito, diarrea, sudorazione profusa) e la concentrazione urinaria di Na è bassa.
Diagnosi Un test di sottrazione idrica può permettere di distinguere tra loro diversi stati poliurici. Poiché esso può determinare una pericolosa iperosmolalità, questo test deve essere eseguito solo in condizioni di stretto controllo delle concentrazioni elettrolitiche, dell'osmolalità plasmatica e urinaria e delle condizioni di volume. L'apporto di acqua viene limitato finché il paziente non perde dal 3 al 5% del peso corporeo o finché tre determinazioni orarie consecutive dell'osmolalità urinaria forniscono valori che non si discostano più del 10% l'uno dall'altro. Si deve essere prudenti per evitare la disidratazione eccessiva. Dopo che è stata raggiunta la massima osmolalità urinaria, vengono somministrate 5 U di vasopressina in soluzione acquosa per via sottocutanea e l'osmolalità urinaria viene misurata a distanza di un'ora. La risposta normale alla restrizione idrica consiste nell'elevazione dell'osmolalità urinaria a valori > 800 mOsm/l con uno scarso o nessun ulteriore incremento dopo la somministrazione di vasopressina. Nel diabete insipido centrale completo, l'osmolalità urinaria massima in condizioni di restrizione idrica è < 300 mOsm/l; questo valore aumenta sostanzialmente dopo la somministrazione di vasopressina. Nel diabete insipido centrale parziale, l'osmolalità urinaria massima è compresa fra 300 e 800 mOsm/l dopo la restrizione idrica; dopo la somministrazione di vasopressina è atteso un incremento > 10% dell'osmolalità urinaria. Nel diabete insipido nefrogenico, l'osmolalità urinaria massima in condizioni di restrizione idrica è compresa fra 300 e 500 mOsm/l; questo valore si modifica molto poco in risposta alla vasopressina. Anche nel diabete insipido nefrogenico, i livelli plasmatici di ADH ottenuti dopo la restrizione idrica, sono piuttosto elevati (> 5 pg/ml). I pazienti affetti da polidipsia primaria hanno risposte simili alla restrizione idrica e alla somministrazione di vasopressina a causa dell'attenuazione del gradiente di concentrazione midollare renale. Questi pazienti possono essere distinti da quelli con diabete insipido nefrogenico in base alla presenza di livelli plasmatici di ADH soppressi (< 5 pg/ml) dopo la restrizione idrica.
Prognosi La mortalità dell'ipernatriemia acuta è sostanzialmente più elevata di quella dell'ipernatriemia cronica. La mortalità dell'ipernatriemia in generale rimane elevata a causa degli effetti dell'iperosmolalità del SNC e della gravità della patologia di base necessaria per determinare l'incapacità a rispondere allo stimolo della sete.
Terapia La reintegrazione idrica è l'obiettivo principale del trattamento. L'acqua è efficace se viene somministrata per bocca nei pazienti coscienti in assenza di una disfunzione GI significativa. Nell'ipernatriemia grave o nei pazienti incapaci di bere a causa del vomito continuo o delle alterazioni dello stato di coscienza, l'idratazione EV è da preferire. Sebbene nella maggior parte dei pazienti possa essere somministrata una soluzione glucosata al 5%, un'infusione troppo rapida può determinare glicosuria, aumentando di conseguenza l'escrezione di acqua priva di sali e aumentando ulteriormente l'ipertonicità. Se le alterazioni di volume sono così gravi da produrre uno stato di shock, possono essere necessari colloidi e soluzione fisiologica per aumentare il volume prima che vengano somministrate la soluzione salina ipotonica o l'acqua libera per correggere l'ipernatriemia. Se la durata dell'ipernatriemia è < 24 h, essa deve essere corretta entro 24 h. Tuttavia, se l'ipernatriemia è cronica o di durata sconosciuta, essa deve essere corretta nel giro di 48 h e l'osmolalità plasmatica deve essere ridotta con una velocità non superiore a 2 mOsm/l/h per evitare l'edema cerebrale causato dall'eccesso intracerebrale di soluti. La quantità di liquidi necessaria per reintegrare i deficit esistenti può essere calcolata mediante la formula seguente: Deficit di acqua libera = TBW × Dove l'TBW è espressa in litri e viene calcolata moltiplicando il peso in chilogrammi per 0,6 e il Na plasmatico è espresso in mEq/l. Questa formula assume come costante il contenuto totale corporeo di Na. Nei pazienti con deplezione del contenuto totale corporeo di Na (cioè con deplezione di volume), il deficit di acqua libera è maggiore di quello calcolato con la formula. Nei pazienti con iponatriemia e sovraccarico di volume (eccesso di contenuto totale corporeo di Na), si può somministrare un diuretico dell'ansa e le perdite urinarie in aggiunta al deficit di acqua esistente possono essere reintegrate con soluzione glucosata al 5%. Dovrebbe essere somministrato KCl sulla scorta della concentrazione plasmatica di K. Nel diabete insipido centrale, la somministrazione di ADH corregge la perdita renale di acqua. Il tipo e la via di somministrazione dell'ADH dipendono dalla gravità dell'ipernatriemia e dalle condizioni cliniche del paziente. Quando l'ipernatriemia è moderata e il paziente è vigile, può essere somministrata desmopressina (1-desamino-8-d-arginina vasopressina sintetica) per via intranasale da 10 a 20 ml q 12-24 h. La vasopressina in soluzione acquosa viene utilizzata meno frequentemente a causa dei dubbi sui potenziali effetti collaterali, come il vasospasmo coronarico, mediati dal recettore V1. Tuttavia, la breve durata d'azione della vasopressina in soluzione acquosa somministrata per via sottocutanea può essere vantaggiosa e permette una riduzione più controllata del Na plasmatico nei pazienti con malattia grave, in particolare quando i deficit di acqua sono notevoli. Il trattamento a lungo termine del diabete insipido centrale con vasopressina e altri farmaci (p. es., la clorpropamide) è trattato nel Cap. 7. Nel diabete insipido nefrogenico acquisito, il miglior approccio al trattamento consiste nel rimuovere la causa di base. Devono essere corrette l'ipokaliemia e l'ipercalcemia e devono essere eliminati il litio, la demeclociclina e altre cause potenziali di mancata responsività dell'ADH. Occasionalmente, la sospensione del litio non risolve rapidamente il diabete insipido nefrogenico. È stato dimostrato che l'amiloride riduce in parte la poliuria latente dovuta al diabete insipido nefrogenico indotto dal litio. è utile anche la somministrazione di un diuretico tiazidico insieme con una modesta restrizione di Na. In aggiunta ai diuretici, possono essere utili i FANS, in particolare nelle forme congenite di diabete insipido nefrogenico. Nei pazienti con ipernatriemia e ipovolemia, in particolare nei diabetici con coma iperglicemico non chetosico, per reintegrare il Na e l'acqua libera può essere somministrata una soluzione salina allo 0,45%. Quando è presente un'acidosi grave (pH < 7,20), alla soluzione salina allo 0,45% può essere sostituita una soluzione ipotonica di NaHCO3. I pazienti diabetici con iperosmolarità rispondono solitamente a piccole dosi di insulina. L'insulina regolare deve essere somministrata EV o IM in modo che la glicemia scenda a 250 mg/dl (13,88 mmol/l) entro le prime ore di trattamento. La glicemia deve essere controllata di frequente durante il trattamento, per evitare una caduta troppo rapida del glucoso ematico o l'ipoglicemia. Le alte dosi di insulina richieste per trattare la chetoacidosi diabetica di solito non sono necessarie nei pazienti con iperglicemia non chetosica o coma iperosmolare e possono in realtà essere dannose, poiché possono essere associate a una caduta troppo rapida del glucoso plasmatico e a edema cerebrale.
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