3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 25. ADDOME ACUTO E CHIRURGIA GASTROENTEROLOGICAPERITONITE ACUTA Infiammazione della cavità peritoneale. Sommario: La peritonite può essere primaria, una rara condizione nella quale il peritoneo viene infettato per via ematica, o secondaria a molte cause, la più frequente delle quali è la perforazione del tratto GI. Il peritoneo è molto resistente alle infezioni e, a meno che la contaminazione non sia continua, da una sorgente incontrollata, tende a guarire con il trattamento.
Eziologia Le cause più importanti di peritonite sono la perforazione di un viscere nella cavità peritoneale (esofago intra-addominale, stomaco, duodeno, piccolo intestino, appendice, colon, retto, colecisti, albero biliare o vescica), un trauma, la presenza di sangue infetto nell'addome, i corpi estranei, un'ostruzione da strangolamento dell'intestino, una pancreatite, una malattia infiammatoria della pelvi e un accidente vascolare (embolia o trombosi mesenterica). Nelle donne sessualmente attive, la MIP è secondaria a diversi agenti; il gonococco e la chlamydia sono i più comuni. Numerosi batteri possono invadere la pelvi in seguito a un aborto settico o per la presenza di un dispositivo intrauterino; quasi tutti i microrganismi possono infettare contemporaneamente le tube di Falloppio e causare un ascesso intraperitoneale. Il sangue nella cavità peritoneale, proveniente da una qualsiasi fonte (p. es., trauma, intervento chirurgico e gravidanza ectopica), può diventare infetto e causare una peritonite. Gli shunt peritoneo-sistemici, insieme agli altri drenaggi lasciati in sede per un lungo periodo, tendono a infettarsi e a causare una peritonite. Qualsiasi tipo di drenaggio può rappresentare una porta d'ingresso per i batteri nella cavità peritoneale. Lo spandimento del bario, introdotto con un clisma opaco, nella cavità peritoneale, attraverso un diverticolo perforato, può causare una peritonite acuta e successivamente una peritonite cronica, per l'associazione di un processo infettivo. La peritonite da meconio si può verificare per la rottura dell'intestino durante la vita intrauterina. Infine, l'ascite, secondaria a una cirrosi epatica, si può infettare spontaneamente.
Sintomi, segni e complicanze I sintomi della peritonite dipendono dalla virulenza e dall'estensione dell'infezione. In un paziente in buone condizioni generali, l'inizio improvviso del dolore addominale può essere localizzato, se il processo è confinato a un viscere o all'omento, o generalizzato se è coinvolta l'intera cavità peritoneale. Nei casi gravi di peritonite diffusa, tutto l'addome è dolorabile e sono presenti il vomito e la febbre alta. La peristalsi è assente (Una vecchia legge della pratica clinica: un addome silenzioso all'auscultazione esige una laparotomia). Se la peritonite non viene trattata prontamente ed efficacemente, si verifica in breve tempo un'insufficienza multiorgano. La perdita dei liquidi nella cavità peritoneale e nell'intestino causa una grave disidratazione e uno squilibrio elettrolitico. La facies assume un aspetto tipico, il cosiddetto volto ippocratico e la morte si verifica entro pochi giorni. Si sviluppa rapidamente anche una sindrome da distress respiratorio. Seguono l'insufficienza renale, l'insufficienza epatica e la coagulazione intravascolare disseminata. Se il paziente sopravvive a una o a più di queste sindromi, l'inanizione diventa un altro importante fattore. Se l'infezione non è prontamente controllata, l'alimentazione deve essere mantenuta per via parenterale (v. Supporto nutrizionale nel Cap. 1); a questo fine un catetere venoso centrale deve essere posizionato nella vena cava inferiore attraverso la vena succlavia. Gli ascessi intraperitoneali si formano nella pelvi, negli spazi subfrenici, nello spazio pericolico dx e sx, nello spazio sottoepatico e tra le anse intestinali. Devono essere ricercati all'esame obiettivo con l'ecografia (molto efficace per gli ascessi pelvici e sottoepatici), la TC (molto efficace per le raccolte subfreniche) e a volte la laparotomia. Spesso è possibile drenare l'ascesso con un catetere percutaneo posizionato sotto guida ecografica o TC. La formazione di aderenze o di briglie rappresenta una complicanza tardiva e, comunemente, causa di ostruzioni, che possono verificarsi dopo alcune settimane o dopo alcuni anni. Nessuna profilassi specifica (a eccezione dell'asepsi e del cambio dei guanti prima dell'intervento) previene questa complicanza.
Diagnosi Le rx dirette dell'addome devono essere eseguite sia in posizione supina che eretta. La presenza di aria sotto il diaframma indica la presenza di una perforazione del tratto GI. A volte, il sospetto di una peritonite primitiva può richiedere un'aspirazione e una colorazione di Gram dell'essudato peritoneale. La laparotomia è la procedura diagnostica più importante.
Terapia È importante decidere il prima possibile se il paziente con peritonite acuta deve essere sottoposto a una laparotomia esplorativa d'urgenza. L'intervento chirurgico immediato è quasi sempre indicato per i pazienti con una peritonite causata da un'appendicite, da un'ulcera peptica perforata o da una diverticolite e da un pneumoperitoneo (dimostrato dalla rx dell'addome eseguita in posizione eretta). La pancreatite acuta o la MIP rappresentano delle eccezioni; tuttavia, i pazienti con un danno pancreatico post-traumatico, dovuto all'impatto con il volante, necessitano di un'esplorazione chirurgica per trattare l'eventuale lacerazione di un dotto maggiore. Nelle donne con una diagnosi dubbia di MIP, è possibile anche eseguire una laparoscopia, ma l'esplorazione può essere necessaria per escludere un'appendicite o per trattare un ascesso tubo-ovarico o una salpingite. La terapia della peritonite include fondamentalmente il trattamento della malattia di base. La terapia sistemica include gli antibiotici, l'intubazione nasogastrica in aspirazione, la terapia respiratoria e la somministrazione di liquidi ed elettroliti. È dibattuto quale sia la migliore terapia antibiotica in assenza dei risultati colturali. Le cefalosporine di terza generazione sono efficaci e probabilmente le più sicure. Una combinazione di gentamicina e clindamicina è efficace, ma pericolosa se la funzione renale è ridotta.
TIPI SPECIFICI DI PERITONITE ACUTA La perforazione dell'esofago addominale può esser causata da una perforazione iatrogena (p. es., da esofagoscopio, da dilatatore a palloncino o da catetere) dell'esofago al di sopra o al di sotto del diaframma. Il vomito forzato che si verifica a stomaco pieno può causare la rottura esofagea (sindrome di Boerhaave), che rappresenta il tipo più grave di lesione emetica. Un dolore a livello dell'ipocondrio sx, dell'emitorace sx o della spalla, dopo uno di questi eventi, dovrà spingere il medico a richiedere una radiografia dell'esofago con bario o con meglumina diatrizoato (Gastrografin). Se si osserva una perforazione, è indispensabile un intervento chirurgico immediato poiché la mortalità da peritonite e/o da empiema aumenta rapidamente in funzione del ritardo. La perforazione da ulcera gastrica o duodenale è responsabile dei casi più gravi di peritonite; la percentuale di mortalità è quasi del 20%. Ci può essere un'anamnesi positiva per la malattia peptica, ma in circa il 33% dei casi, il primo sintomo è l'insorgenza acuta di un violento dolore epigastrico. Un paziente visitato subito dopo la perforazione, può non lamentare più dolore e mostrare solo una lieve dolorabilità con una peristalsi diminuita o assente. Tuttavia, entro alcune ore si manifestano il vomito, la dolorabilità e lo spasmo sia in regione epigastrica che in tutto l'addome. Una rx dell'addome superiore eseguita in posizione eretta 6 h dopo la perforazione, mostra la presenza di aria sotto uno o entrambi gli emidiaframmi, nel 50% dei casi circa; col passare del tempo questo segno diventa ancora più frequente. Se la diagnosi è dubbia, la meglumina diatrizoato (Gastrografin) introdotta nello stomaco attraverso un sondino nasogastrico dimostrerà la perforazione (la meglumina diatrizoato non irrita il peritoneo come fa invece il bario). Prima viene eseguito l'intervento chirurgico e più elevate sono le possibilità di successo. La decisione di eseguire una semplice rafia della perforazione o un intervento chirurgico definitivo per ulcera (vagotomia con resezione gastrica o piloroplastica) dipende dall'anamnesi (p. es., malattia ulcerosa) e dalle condizioni del paziente. La perforazione del piccolo intestino può essere causata da un'ostruzione con strangolamento o dalla perforazione del diverticolo di Meckel. La diagnosi di peritonite si deve basare sulla sintomatologia clinica rappresentata dal grave dolore addominale, dalla dolorabilità e dall'assenza della peristalsi. Le rx sono di poco aiuto, a eccezione dei casi in cui è presente dell'aria libera sotto al diaframma, poiché possono mancare dei segni patologici. Poiché la gangrena e la perforazione si possono verificare entro 6 h, l'esplorazione deve essere eseguita il prima possibile. L'appendicite perforata si può verificare a qualunque età, ma è la più frequente causa di peritonite nei bambini e nei giovani adulti. Nei bambini, a causa dello scarso sviluppo dell'omento, la peritonite può diventare più facilmente generalizzata; negli adulti, sono più comuni la peritonite locale e la formazione di ascessi. La dolorabilità della regione ipogastrica dx o dell'intero addome indica l'estensione dell'infiammazione. Nei bambini la febbre alta deve essere abbassata prima dell'intervento chirurgico. Negli adulti, la scelta dell'antibiotico include la cefoxitina, 80-160 mg/kg/die qid in dosi frazionate o l'amikacina, 15 mg/kg/die tid in dosi frazionate, associata con la clindamicina, 20-40 mg/kg/die in dosi frazionate tid o qid; la scelta è indifferente nei bambini, ma sempre con gli appropriati aggiustamenti del dosaggio in base all'età e al peso. Viene posizionato un sondino nasogastrico e viene misurata la diuresi. L'idratazione è mantenuta mediante un'adeguata infusione EV di liquidi e di elettroliti. Nei casi avanzati, le condizioni del paziente possono non migliorare per diverse ore. Se si è formato un ascesso o una massa infiammatoria, l'intervento chirurgico può limitarsi al drenaggio dell'ascesso; ogni volta che è possibile, deve essere rimossa l'appendice. La perforazione del colon è causata da un'ostruzione, da una diverticolite, da una malattia infiammatoria o da un megacolon tossico. A volte la perforazione si verifica spontaneamente. In presenza di un'ostruzione del colon, si può verificare la perforazione diastasica del ceco; la rottura è imminente se il ceco ha un diametro 13 cm. La diverticolite perforata del sigma o del colon dx rappresenta la causa più comune di peritonite da perforazione del colon. I pazienti sottoposti a terapia con prednisone sono soggetti a tali perforazioni, che si possono verificare essenzialmente in modo silente, in qualunque punto del colon. Anche altri farmaci immunodepressivi (p. es., le citotossine) possono aumentare il rischio di perforazione. Altre malattie che possono causare una perforazione, sono la colite ulcerosa, il morbo di Crohn e qualunque causa di megacolon tossico. La resezione colica è sempre indicata quando la peritonite è causata da una qualunque di queste malattie. Nei neonati si può verificare l'enterocolite acuta necrotizzante (v. Enterocolite necrotizzante nel Cap. 260); in circa il 25% dei casi, è necessaria una laparotomia a causa della perforazione intestinale e della peritonite. Le lesioni vascolari dell'intestino o del colon possono causare una gangrena e la peritonite. Di solito è interessato il territorio di distribuzione dell'arteria mesenterica superiore, ma l'area vascolarizzata dall'arteria mesenterica inferiore può diventare ischemica per la legatura di questa arteria durante la resezione di un aneurisma aortico. Una storia di angina addominale per settimane o mesi, prima dell'inizio improvviso di una peritonite suggerisce l'occlusione trombotica dell'arteria mesenterica superiore o dei suoi rami, in associazione a una malattia aterosclerotica di questi vasi. Al contrario, una storia di recente aritmia atriale, di infarto del miocardio o di grave endocardite suggerisce con forza un'embolizzazione dell'arteria mesenterica superiore e la risultante ischemia intestinale. Tutte queste malattie hanno in comune il fatto che la gravità del dolore supera di molto i reperti clinici evidenziabili alla visita iniziale. La conta dei GB può raggiungere valori di 20000 o 30000 ml. La trombosi della vena mesenterica è associata alla policitemia vera, a un'epatopatia grave e all'uso dei contraccettivi, ma può essere anche idiopatica. L'arteriografia identificherà l'eventuale natura venosa del processo. L'ischemia intestinale non occlusiva è una necrosi parziale o a tutto spessore dell'intestino in assenza di un'evidente occlusione vascolare organica. Può essere causata da uno shock prolungato o da un bypass cardiopolmonare, per la conseguente riduzione del flusso mesenterico. Nei casi in cui viene posta questa diagnosi, deve essere eseguita un'arteriografia. La dimostrazione di una lesione vascolare organica porterà all'intervento chirurgico, mentre lo spasmo diffuso può rispondere alla terapia vasodilatatoria. La necrosi transmurale dell'intestino e la peritonite devono essere trattate con la resezione intestinale. In tutte queste lesioni la mortalità è molto alta. La perforazione della colecisti o delle vie biliari è un'altra causa di peritonite. La colecistite acuta può causare la perforazione della colecisti, che di solito porta alla formazione di un ascesso localizzato, ma talvolta può portare alla peritonite generalizzata. L'intervento chirurgico consiste nella colecistectomia. La causa più comune della peritonite biliare, è un danno iatrogeno verificatosi in corso di colecistectomia. La peritonite acuta primitiva si manifesta con un dolore addominale diffuso, febbre e ileo, con vomito e diarrea o stipsi. La peritonite pneumococcica, sebbene poco frequente, ne è la causa più comune e si verifica principalmente nelle giovani ragazze: l'ingresso dei batteri attraverso la vagina sembra essere una delle cause. Tuttavia, il 25% dei casi si verifica negli uomini e quindi la setticemia deve avere un'altra origine. Altri microrganismi (p. es. streptococchi e stafilococchi) possono causare una peritonite acuta primitiva; la maggior parte dei casi è associata con una setticemia. Nel sospetto di questa malattia, si deve eseguire un aspirato addominale. Se si riscontrano dei pneumococchi, degli staffilococchi o degli streptococchi, deve essere subito iniziata un'appropriata terapia antibiotica EV. Se non si riscontra versamento o se lo striscio mostra la presenza di cocchi gram + e bacilli gram -, è necessaria una laparotomia. La pancreatite causa un essudato che all'inizio è retroperitoneale, ma presto si diffonde nella cavità peritoneale. Inizialmente è una peritonite chimica con elevati livelli di amilasi nell'essudato; successivamente, si può verificare una contaminazione batterica dal tratto GI. Se la diagnosi sembra certa ed è escluso un trauma, la laparotomia di solito viene evitata negli stadi iniziali e riservata per le complicanze quali la necrosi pancreatica, gli ascessi o le pseudocisti. Tuttavia, il mancato miglioramento può essere un'indicazione per un intervento più precoce.
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