3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 32. DISORDINI FUNZIONALI DELL'INTESTINOGAS (Eruttazione; flatulenza) Sommario: Fisiologia Il gas è presente nell'intestino quale risultato dell'aria deglutita e della produzione o diffusione dal sangue all'interno del lume intestinale. Normalmente l'aria viene deglutita in piccole quantità (aerofagia) mentre si deglutiscono il cibo e i liquidi, ma alcune persone deglutiscono aria inconsciamente e ripetutamente, mentre mangiano o in altre occasioni, specialmente quando sono ansiose. La maggior parte dell'aria deglutita viene in seguito eruttata e solamente una piccola quantità passa all'interno del piccolo intestino. La quantità di aria che passa sembra influenzata dalla posizione. L'esofago si svuota nella parte superoposteriore dello stomaco. In un individuo che sta in posizione eretta, l'aria sale al di sopra del contenuto liquido dello stomaco, viene a contatto con la giunzione gastroesofagea e quindi prontamente eruttata. In una persona che sta in posizione supina, l'aria intrappolata al di sotto del liquido gastrico tende a passare nel duodeno. Anche un'eccessiva salivazione può aumentare l'aereofagia e si può associare a vari disturbi GI (malattia da reflusso gastroesofageo), cosi come le protesi dentarie non idonee o la nausea di qualunque eziologia. L'eruttazione può essere associata anche all'uso di antiacidi. Attribuendo il sollievo dalla sintomatologia ulcerosa alle eruttazioni piuttosto che agli antiacidi, il paziente può continuare a eruttare per diminuire i fastidi. Il gas è prodotto nel lume intestinale attraverso diversi meccanismi. Il metabolismo batterico dà luogo a significativi volumi di idrogeno (H2), di metano (CH4) e di CO2. Quasi tutto l'H2 è prodotto per effetto del metabolismo batterico nel colon di sostanze ingerite fermentabili (carboidrati, amminoacidi) e quindi è trascurabile dopo un digiuno prolungato o dopo un pasto il cui contenuto viene completamente assorbito nel piccolo intestino. Anche alcuni fattori scarsamente conosciuti (p. es., le differenze della flora e della motilità colica) possono essere responsabili della variabile produzione del gas. Le persone normali assorbono in modo incompleto i carboidrati contenuti in alcuni alimenti comuni. Anche i normali polisaccaridi indigeribili, contenuti nella frutta e nelle verdure (p. es., fibre, raffinoso), possono causare un eccesso di gas. L'H2 viene prodotto in grandi quantità dopo l'ingestione di alcuni tipi di frutta e di verdura che contengono carboidrati indigeribili (p. es., fagioli bolliti) e nei pazienti con sindromi da malassorbimento. Nei pazienti con deficit di disaccaridasi (più comunemente il deficit di lattasi) grandi quantità di disaccaridi passano nel colon e vengono fermentate a H2 (v. Intolleranza ai carboidrati nel Cap. 30). Nei casi di eccessiva produzione di gas colico, il morbo celiaco, la sprue tropicale, l'insufficienza pancreatica e altre cause di malassorbimento dei carboidrati devono essere presi in considerazione. Il metano (CH4) è prodotto per effetto del metabolismo batterico delle sostanze endogene a livello del colon e la produzione di gas è solo minimamente influenzata dall'ingestione del cibo. Alcune persone producono costantemente grandi quantità di CH4, altre presentano una produzione minima o nulla. La tendenza a produrre grandi quantità di metano è familiare, compare durante l'infanzia e persiste per tutta la vita. La CO2 può essere prodotta anche per effetto del metabolismo batterico, ma la sorgente più importante è la reazione del HCO3 e degli ioni H2, da cui vengono liberati 22,4 ml di CO2 per ogni mEq di HCO3. Gli ioni H2, possono derivare endogenamente dall'acido cloridrico del succo gastrico o dagli acidi grassi liberati durante la digestione dei grassi, questi ultimi a volte prodotti in diverse centinaia di mEq. In linea teorica, possono essere liberati nel duodeno, dopo l'ingestione di un pasto normale, fino a 4 l di CO2. I prodotti acidi liberati dalla fermentazione batterica dei carboidrati non assorbiti nel colon possono anch'essi reagire con l'HCO3 per produrre CO2. Sebbene si possa verificare occasionalmente una distensione gassosa, la rapida diffusione di CO2 nel sangue impedisce una distensione intollerabile. I gas diffondono tra il lume e il sangue in una direzione che dipende dal gradiente della pressione parziale. La produzione di H2, CO2 e CH4 può ridurre la pressione parziale di N nel lume a livelli inferiori di quella ematica, giustificando la maggiore quantità di N presente nel lume. Il gas viene eliminato tramite l'eruttazione, la diffusione nel sangue dal lume con escrezione finale da parte dei polmoni, il catabolismo batterico e il passaggio attraverso l'ano (flatulenza).
Sintomi, segni e diagnosi Comunemente si pensa che un'eccessiva quantità di gas intestinali provochi dolore addominale, gonfiore, distensione, eruttazioni o eccessiva flatulenza. Tuttavia, l'eccessiva quantità di gas non è stata chiaramente correlata a questi disturbi; è probabile che molti sintomi siano erroneamente attribuiti al "troppo gas". Nella maggior parte delle persone normali, si può infondere 1 l di gas/h nell'intestino evocando una sintomatologia minima, mentre i pazienti con sintomi imputati al gas spesso non riescono a tollerare quantità inferiori. Ugualmente, la distensione retrograda del colon per effetto di una sonda a palloncino o durante la colonscopia, spesso provoca un grave senso di fastidio nei pazienti con SII, ma soltanto sintomi minimi negli altri pazienti. Pertanto, l'alterazione di base nei pazienti che lamentano disturbi per la presenza di gas, può essere l'ipersensibilità intestinale. Una motilità alterata può contribuire ulteriormente alla sintomatologia; il gas può essere l'agente scatenante o può non avere alcun ruolo nella patogenesi. Le eruttazioni ripetute indicano aerofagia. Alcuni pazienti affetti da questo disturbo sono in grado di produrre prontamente una serie di eruttazioni a comando. Quando si sospetta un'aereofagia, va intrapresa un'educazione e una modificazione comportamentale del paziente, invece di iniziare un'estesa valutazione medica e una terapia farmacologica. Nella sindrome della flessura splenica, il gas resta intrappolato a questo livello e può causare una distensione addominale diffusa. Ne può derivare un senso di pesantezza in corrispondenza del quadrante addominale superiore di sx e una pressione irradiata verso il lato sx del torace. Si ha un aumentato timpanismo nella porzione supero-esterna dell'emiaddome sx. Si ha un certo sollievo con la defecazione o con le flatulenze. La colica del lattante è una sindrome presumibilmente causata da dolore addominale di tipo crampiforme. I lattanti soggetti a coliche sembrano avere un'eccessiva flatulenza. Tuttavia, gli studi non mostrano in questi lattanti un aumento della produzione di H2 o un aumento del tempo di transito dalla bocca al ceco. Quindi, la causa di questa sindrome è sconosciuta. Nei pazienti con flatulenza la quantità e la frequenza del passaggio dei gas presenta una grande variabilità. Così come avviene per la frequenza delle evacuazioni, le persone che si lamentano della flatulenza spesso hanno concetti errati su che cosa è normale. In uno studio condotto su 8 uomini normali di età compresa tra 25 e 35 anni, la media dei passaggi del gas in un giorno è stata di 13 ± 4/die con un massimo di 21/die, che è sovrapponibile a quella di molte persone che si lamentano di un'eccessiva flatulenza. Quindi, l'annotazione oggettiva della frequenza delle flatulenze (utilizzando un diario tenuto dal paziente) deve essere il primo passo nella valutazione di chi lamenta un'eccessiva flatulenza. Malgrado la natura infiammabile dell'H2 e del CH4 contenuti nel gas intestinale, non c'è alcun pericolo nel lavorare accanto a una fiamma durante le flatulenze. Si conoscono dei casi di bambini che hanno giocato con l'espulsione del gas sulla fiamma di un fiammifero. Tuttavia, è stata riportata l'esplosione del gas, raramente con conseguenze fatali, durante interventi chirurgici sul digiuno e sul colon e anche durante l'uso della diatermia in corso di procedure endoscopiche nei pazienti che avevano evacuato incompletamente. Poiché i sintomi di un eccesso di gas sono aspecifici e comunemente si sovrappongono a quelli della SII (v. sopra) e delle malattie organiche, è essenziale la raccolta di un'anamnesi accurata come guida alla valutazione medica da intraprendere. È improbabile che sintomi di lunga durata presenti in un soggetto giovane, peraltro sano, che non ha perso peso, possano essere provocati da una grave affezione organica. Le persone anziane, specialmente se lamentano sintomi di recente insorgenza, meritano un esame più approfondito prima che venga intrapreso il trattamento per un eccesso di gas, reale o immaginario. Non è raro per i pazienti affetti da disordini dell'alimentazione (anoressia nervosa e bulimia) di percepire erroneamente e di essere particolarmente stressati da sintomi quali la distensione addominale e l'eruttazione. Il medico deve ricercare la possibile presenza di un disordine dell'alimentazione nei pazienti che lamentano questi sintomi, particolarmente nelle giovani donne.
Terapia L'eruttazione, la distensione addominale e il senso di gonfiore sono difficili da risolvere, poiché la maggior parte dei disturbi è dovuta a un'aerofagia inconscia o a una esagerata sensibilità alla normale quantità di gas. Deve essere fatto un tentativo per ridurre l'aerofagia. Questa può essere causata da un'eccessiva salivazione e quindi il paziente dovrebbe evitare alcuni comportamenti come il masticare gomma americana o il fumare. Devono essere trattate le malattie del tratto GI superiore (p. es., l'ulcera peptica) che possono causare un'ipersalivazione e le sindromi che possono causare nausea e salivazione riflessa. Devono essere eliminate le bevande gassate o gli antiacidi, se si associano a eruttazione. Devono essere evitati i cibi che contengono carboidrati non assorbibili. I prodotti caseari devono essere esclusi dalla dieta dei pazienti con intolleranza al lattoso. Il meccanismo delle eruttazioni ripetute deve essere spiegato e dimostrato. Quando l'aerofagia rappresenta un problema, la terapia di biofeedback e di rilassamento può rieducare il paziente a deglutire e masticare in modo più efficace e rompere il ciclo vizioso aerofagia-fastidio-eruttazione-sollievo. Pochi studi ben controllati hanno dimostrato un chiaro beneficio dall'uso dei vari farmaci. Sono stati utilizzati il simeticone, un farmaco che scioglie le piccole bolle di gas incorporato in diverse preparazioni, e altri farmaci anticolinergici, tutti con risultati variabili. Alcuni pazienti con dispepsia e senso di ripienezza postprandiale nei quadranti superiori dell'addome, hanno tratto beneficio dagli antiacidi. La cisapride (10-20 mg 30 min prima dei pasti, Attenzione: rischio di gravi interazioni farmacologiche) può facilitare lo svuotamento gastrico e aumentare la pressione dello sfintere esofageo inferiore. Misure simili vengono usate per il trattamento dei disturbi dovuti all'eccessiva flatulenza per cercare di ridurre al minimo il volume di gas all'interno dell'intestino. Si possono aggiungere delle scorie (p. es., crusca, semi di psillio) alla dieta per cercare di aumentare il transito nel colon; comunque, in alcuni pazienti, si può avere un peggioramento della sintomatologia. Il carbone attivo può a volte aiutare a ridurre i gas e il fastidioso odore dovuto al solfuro di idrogeno prodotto nell'intestino. Tuttavia, la sua tendenza a colorare gli indumenti e la mucosa orale rende in qualche modo scomodo il suo uso. In generale, l'eruttazione funzionale, la distensione e la flatulenza presentano un decorso cronico intermittente, che viene soltanto parzialmente risolto dalla terapia. È importante che il paziente venga rassicurato sul fatto che questi problemi non sono nocivi per la sua salute.
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