3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 33. MALATTIA DIVERTICOLAREMalattia causata dai diverticoli, estrusioni sacciformi acquisite di mucosa attraverso lo strato muscolare del tratto GI, che causano dei sintomi dovuti all'intrappolamento delle feci, alla comparsa di infezione, al sanguinamento o alla perforazione. (V. anche Diverticoli esofagei nel Cap. 20.) DIVERTICOLITE Infiammazione della mucosa diverticolare con complicanze quali la peridiverticolite, il flemmone della parete intestinale, la perforazione, l'ascesso o la peritonite, con o senza occlusione, fistole e sanguinamento. Sommario: La diverticolite è di solito grave nei pazienti con meno di 40 anni, ma è ancora più grave nell'anziano, soprattutto in quelli che assumono prednisone o altri farmaci che aumentano il rischio di infezioni. Nel 94% dei casi, la diverticolite grave interessa il sigma.
Sintomi, segni e diagnosi Di solito, i sintomi della malattia diverticolare alla presentazione sono il dolore, la dolorabilità localizzata nel quadrante inferiore sx dell'addome e la febbre. In presenza di una diverticolosi già conosciuta, la diagnosi di diverticolite è chiara. Questa si può presentare con una perforazione o con la formazione di un ascesso, che produce i sintomi e i segni della peritonite. L'appendicite acuta e il cancro del colon e dell'ovaio sono tra le patologie più frequentemente confuse con la malattia diverticolare. Per la diagnosi definitiva e la terapia appropriata può essere necessaria una laparotomia esplorativa. Le manifestazioni extracoliche della diverticolite associata agli ascessi pericolici includono l'artrite e il pioderma gangrenoso.
Complicanze Una complicanza della diverticolite è l'occlusione (v. Occlusione intestinale meccanica nel Cap. 25). Si possono verificare anche delle fistole. Quelle più comuni sono le sigmoidovescicali, che si formano soprattutto negli uomini o nelle donne sottoposte in precedenza a isterectomia. Si manifestano con i sintomi di un'infezione urinaria e con la pneumaturia; la cistoscopia è la metodica diagnostica più attendibile. Altre fistole si possono formare con il piccolo intestino, l'utero, la vagina, la parete addominale, la coscia o il mediastino. La terapia consiste nella resezione segmentaria del tratto di intestino da cui origina la fistola e nella reanastomosi, che di solito possono essere eseguite in un unico tempo.
Terapia Il paziente che non è settico, può essere trattato a domicilio con il riposo, la dieta liquida e la somministrazione di antibiotici orali (cefalessina 250 mg qid). I sintomi di solito scompaiono rapidamente. Il paziente potrà gradualmente passare a una dieta a basso contenuto di fibre con l'aggiunta giornaliera di una preparazione di psillio. Il clisma opaco, eseguito 2 sett. più tardi, potrà confermare la diagnosi. Dopo un mese si può assumere un regime alimentare ricco di fibre. I pazienti con sintomi gravi (dolore e spasmo localizzato), con le diverse complicanze (febbre, leucocitosi) o con i sintomi e i segni di un'occlusione intestinale, devono essere ospedalizzati. Circa l'80% dei pazienti può essere trattato con successo senza l'intervento chirurgico. I pazienti con dolore, spasmo localizzato e febbre sono trattati con il riposo a letto, il digiuno completo, i liquidi EV e gli antibiotici (sono preferibili le cefalosporine di terza generazione EV). Se la risposta è soddisfacente, il paziente rimane ricoverato fino alla scomparsa dei sintomi e poi riprende una dieta leggera. Il clisma opaco viene rinviato a 2 sett. dopo la risoluzione dei sintomi. L'aumento del dolore, della dolorabilità e della febbre è un segno pericoloso. Se la diagnosi differenziale comprende la possibilità di un'appendicite o di un ascesso si deve eseguire una TC. Anche l'ecografia è utile per diagnosticare un ascesso pelvico. Le opzioni chirurgiche includono la resezione del colon coinvolto in 1 o 3 tempi o, se è stato identificato un ascesso localizzato agli esami per immagini, può essere scelto come primo trattamento il drenaggio percutaneo. Le caratteristiche che indicano la necessità di un trattamento chirurgico includono: (1) due o più precedenti attacchi di infiammazione locale (o un attacco in un paziente < 50 anni); (2) la persistenza di una massa dolorabile; (3) una stenosi o una deformazione del sigma alla rx, principalmente perché potrebbe essere di natura maligna; (4) l'associazione di disuria e diverticolite negli uomini o nelle donne sottoposte a isterectomia, perché può evolvere in una perforazione nella vescica; (5) una rapida progressione dei sintomi fin dall'inizio e (6) dei segni clinici, endoscopici o radiologici che non permettono di escludere la presenza di un cancro. I pazienti trattati con prednisone sono anche a rischio di perforazione e peritonite generalizzata e devono essere strettamente sorvegliati. L'intervento chirurgico urgente è necessario nei pazienti con perforazione o peritonite generalizzata; il segmento perforato viene, di solito, resecato e viene eseguita una colostomia a canna di fucile o una colostomia prossimale con l'affondamento del moncone rettale, secondo Hartmann. La continuità intestinale sarà, poi, ripristinata in un secondo momento.
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