8. PATOLOGIE OFTALMOLOGICHE 100. GLAUCOMAGruppo di patologie caratterizzate da un danno progressivo dell'occhio almeno in parte provocato dalla pressione intraoculare. GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO APERTO Glaucoma associato con un angolo della camera anteriore aperto. Sommario: Il glaucoma primario ad angolo aperto è la forma più frequente di glaucoma, rappresentando circa dal 60 al 70% di tutti i glaucomi. Entrambi gli occhi sono generalmente colpiti, ma non necessariamente in forma uguale. I fattori di rischio per il glaucoma primario ad angolo aperto sono elencati in Tab. 100-2. Glaucoma a pressione normale o bassa: in almeno 1/6 dei pazienti affetti da glaucoma, la IOP è nel range dei valori normali. Questi pazienti hanno difetti del campo visivo tipici del glaucoma. La terapia è volta alla riduzione della IOP, nonostante la pressione sia "normale"; la pressione è troppo alta per l'occhio e contribuisce a danneggiare il nervo ottico. Ci sono cause diverse per il glaucoma a pressione normale o bassa, così come per il glaucoma associato a IOP elevata. In alcuni pazienti, un apporto sanguigno inadeguato al nervo ottico, piuttosto che la IOP elevata può contribuire al danno glaucomatoso del nervo ottico. Le variazioni del campo visivo sono in genere più profonde e localizzate, determinando scotomi paracentrali. Questi pazienti hanno una incidenza più alta di emicrania rispetto alla popolazione generale, suggerendo una possibile eziologia vasospastica.
Sintomi e segni Generalmente, non ci sono sintomi precoci. Nel momento in cui il paziente si rende conto dei difetti del campo visivo, il grado di atrofia del nervo ottico è già avanzato. La visione centrale viene in genere colpita per ultima; la visione periferica è persa per prima ed è in genere asintomatica. Comunque, alcuni pazienti possono avere disturbi, p. es., non vedere i gradini se è persa la porzione inferiore del loro campo visivo, notare parti di parole mancanti durante la lettura o difficoltà alla guida.
Diagnosi I risultati diagnostici di un esame clinico comprendono un angolo aperto alla gonioscopia, un aspetto del nervo ottico e un campo visivo compatibili con il glaucoma e, in quasi tutti i casi, asimmetria della IOP, con il valore più alto nell'occhio con il danno maggiore al nervo ottico. La IOP può essere normale o alta. Prima che possa essere stabilita la diagnosi di glaucoma a pressione normale, devono essere esclusi i seguenti fattori: misurazioni della IOP non accurate, ampie fluttuazioni diurne, una storia di IOP elevata (cioè, burnt-out glaucoma), chiusura intermittente dell'angolo, precedente risposta a corticosteroidi con IOP elevata, storia di crisi emodinamiche o malattie cardiovascolari e qualsiasi altra malattia oculare o neurologica che può manifestarsi con simili difetti del campo visivo. La frequenza dei controlli in un paziente con ipertensione oculare (IOP elevata ma campi visivi e nervo ottico normali) dipende in parte dai suoi fattori di rischio aggiuntivi per il glaucoma, come l'età, la razza, la storia familiare, la miopia e il diabete. La frequenza delle visite di controllo varia da settimane ad anni, in relazione al fatto che il paziente abbia il glaucoma o sia a rischio di glaucoma, all'affidabilità del paziente, alla gravità del glaucoma e alla sua risposta alla terapia. La IOP può richiedere di essere misurata settimanalmente o mensilmente o così come, meno frequentemente, ogni anno o due. L'esame del campo visivo può essere ripetuto ogni 1-6 mesi o meno frequentemente ogni 1-3 anni nei pazienti compensati. La fotografia della papilla ottica viene ripetuta per aiutare a determinare se il danno del nervo ottico è progressivo. In questo caso la IOP del paziente viene abbassata aggiungendo una ulteriore terapia.
Terapia Il fine della terapia medica, laser o chirurgica è quello di prevenire il danno glaucomatoso al nervo ottico e al campo visivo, stabilizzando la IOP. La vista persa a causa del glaucoma non può essere recuperata. La terapia cerca di abbassare la IOP a un valore stimato, che è circa dal 30 al 40% al di sotto del livello ritenuto dannoso per il nervo ottico. I test iniziali, che comprendono l'esame del campo visivo, la fotografia della papilla ottica, così come una mappa dettagliata della papilla ottica, sono estremamente utili per i confronti successivi. Spesso, il glaucoma viene trattato prima mediante terapia medica (v. Tab. 100-3) o viene tentata la terapia laser. Se tali terapie falliscono o si ritiene che possano fallire, viene proposta la chirurgia filtrante. Comunque, in alcune situazioni (specialmente quando la terapia medica non è tollerata) la chirurgia filtrante può essere usata come primo approccio. Con i nuovi farmaci anti-glaucoma, come gli agonisti adrenergici topici a2 selettivi, gli inibitori dell'anidrasi carbonica topici e gli analoghi topici delle prostaglandine, la terapia medica sta lentamente cambiando. Ai pazienti che assumono farmaci antiglaucomatosi topici deve essere insegnato a eseguire una chiusura passiva delle palpebre con occlusione del puntino lacrimale per ridurre l'assorbimento sistemico e gli effetti collaterali. Gli effetti collaterali associati con i b-bloccanti topici (timololo, levobunololo, carteololo, metipranololo, betaxololo) includono il broncospasmo e l'accorciamento del respiro, che i pazienti spesso attribuiscono a uno sforzo eccessivo, la depressione e l'affaticamento, che i pazienti spesso attribuiscono all'età, la confusione, l'impotenza, la perdita di capelli, le alterazioni cardiache e la bradicardia. Il medico deve andare alla ricerca di ciascuno di tali effetti collaterali perché essi sono spesso insidiosi e non associati con il collirio antiglaucomatoso del paziente. I pazienti possono dover interrompere l'assunzione di questi farmaci per un breve periodo per determinare se qualcuno di questi effetti collaterali è correlato al farmaco. Gli agonisti topici non selettivi (epinefrina e dipivefrina) hanno un'alta incidenza di reazioni allergiche o tossiche e possono non abbassare di molto la pressione in alcuni pazienti. Comunque, essi possono portare beneficio ad alcuni pazienti. Entrambi gli agonisti adrenergici a2 selettivi (apraclonidina e brimonidina) abbassano in maniera efficace la IOP. Comunque, a causa dell'alto tasso di reazioni allergiche e tachifilassi, l'apraclonidina sembra essere la più utile nella prevenzione dell'elevazione della IOP post-laser e postoperatoria e nel controllo pressorio a breve termine, piuttosto che a lungo termine. La reazione allergica locale e la tachifilassi non compaiono così frequentemente in pazienti trattati con brimonidina, sebbene alcuni pazienti provino la sensazione di bocca secca. Gli agonisti colinergici topici (p. es., pilocarpina, fosfolina) possono ancora costituire una scelta eccellente nel paziente appropriato, come lo pseudofachico in cui la miosi e la cataratta non costituiscono più un problema. Gli inibitori dell'anidrasi carbonica orali (p. es., acetazolamide, metazolamide) sono efficaci nell'abbassare la IOP. Comunque, i loro effetti collaterali, incluso l'affaticamento, l'anoressia, la depressione, le parestesie, le anomalie degli elettroliti sierici, i calcoli renali e le discrasie ematiche, spesso ne limitano l'uso. La dorzolamide, un inibitore topico dell'anidrasi carbonica, è efficace nella riduzione della IOP senza manifestare effetti collaterali di solito associati con gli inibitori orali dell'anidrasi carbonica. Alcuni pazienti che usano inibitori topici dell'anidrasi carbonica lamentano un sapore cattivo in bocca dopo l'istillazione delle gocce. L'analogo topico delle prostaglandine, il latanoprost, in una singola somministrazione quotidiana, abbassa in maniera efficace la IOP per 24 ore e sembra essere ben tollerato, con pochi effetti collaterali sistemici; gli effetti collaterali oculari maggiori sono l'iperpigmentazione iridea, in particolare nelle iridi castane, e il possibile peggioramento di uveiti. La terapia chirurgica per il glaucoma primario ad angolo aperto e per il glaucoma a pressione normale comprende la trabeculectomia laser o una procedura filtrante ed eventualmente delle valvole di shunt o procedure ciliodistruttive. La trabeculoplastica mediante argon laser può essere eseguita come trattamento iniziale, in pazienti nei quali fallisce la terapia medica o in pazienti che non tollerano farmaci. Il raggio laser viene applicato nelle maglie del trabecolato per 180° o 360° allo scopo di migliorare la funzione del trabecolato nel ridurre la IOP. Entro 2-5 anni, circa il 50% dei pazienti trattati può richiedere una terapia medica aggiuntiva o una terapia chirurgica, a causa dell'insufficiente controllo della IOP. Una procedura filtrante protetta è quella maggiormente utilizzata. Nella sclera viene praticato un foro a spessore parziale, che consente all'umore acqueo di uscire dall'occhio in maniera controllata e di raccogliersi al di sotto della congiuntiva, formando una bozza filtrante. I pazienti sono esposti a un rischio maggiore di endoftalmite e devono essere istruiti a riferire immediatamente ciascun segno o sintomo di infezione della bozza (infiammazione della bozza) o endoftalmite.
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