(Melanoma)

Circa il 40-50% dei melanomi maligni insorge da nevi pigmentati (v. anche Nevi e Nevi displastici nel Cap. 125); quasi tutti i rimanenti insorgono da cellule melanocitiche della cute normale. I rarissimi melanomi maligni dell’infanzia insorgono quasi sempre da nevi giganti iperpigmentati già presenti alla nascita (nevi congeniti giganti). Di solito, i nevi di Sutton (Halo nevi) regrediscono spontaneamente, ma raramente evolvono in melanomi. Sebbene i melanomi siano più comuni durante la gravidanza, ciò non aumenta la probabilità di trasformazione maligna di un nevo. Frequentemente, la dimensione o la forma dei nevi si modifica durante la gravidanza. I segni di trasformazione maligna devono essere ricercati attentamente: cambiamenti nella dimensione, nel colore, soprattutto diffusione della pigmentazione eritematosa bluastra-biancastra alla cute normale circostante, modificazione della superficie, della consistenza o della forma e soprattutto segni di infiammazione nella cute circostante, con possibile sanguinamento, ulcerazione, prurito o dolore.

I melanomi maligni variano in forma, grandezza e colore (per lo più pigmentato), con diversa tendenza alla invasione e alle metastasi. Questa neoplasia può diffondere rapidamente, risultando fatale nel giro di pochi mesi dalla sua identificazione, mentre la percentuale di guarigione a 5 anni delle lesioni molto superficiali e precocemente individuate è vicina al 100%. Inoltre, la guarigione dipende dalla precocità di diagnosi e di trattamento. In questa sede, sono descritti quattro tipi fondamentali di melanoma.

La lentigo maligna-melanoma deriva dalla lentigo maligna (lentigo pre-maligna di Hutchinson o melanoma maligno in situ). È localizzata al viso o in altre aree fotoesposte, solitamente in pazienti anziani come macule a forma irregolare, asintomatiche, di 2-6 cm di diametro, di colorito marrone o bruno, ricoperte da chiazze irregolari brune o nere, diffuse irregolarmente sulla superficie. Nella lentigo di Hutchinson, entrambi i melanociti benigni e maligni restano confinati all’epidermide; mentre, quando i melanociti maligni invadono il derma, la lesione è chiamata melanoma lentigo maligna e può dare luogo a metastasi.

Il melanoma superficiale rappresenta i 2/3 del totale dei melanomi maligni. Solitamente asintomatico, viene spesso diagnosticato quando è più piccolo della lentigo maligna-melanoma e colpisce più comunemente le gambe nelle donne e il dorso negli uomini. Questo melanoma è di solito una lesione a placca, a bordi irregolari, infiltrati e rilevati, di colore marrone-bruno, ma che spesso evidenziano piccole chiazze eritematose, bianche, nere e blu, oppure a volte noduli rilevati di colore blu-nerastro. Si possono notare piccole incisure ai margini, insieme a un’estensione o al cambio di colore. L’istologia rileva la presenza di melanociti atipici, con tipica invasione dermica ed epidermica.

Il melanoma nodulare costituisce il 10-15% di tutti i melanomi maligni. Colpisce qualunque parte del corpo e si manifesta sotto forma di papula rilevata, scura, oppure di placca di colore variabile dal bianco perla al grigio, al nero. Occasionalmente, la lesione può contenere piccole quantità di pigmento o sembrare una neoplasia vascolare. Finché la lesione non si ulcera, il melanoma nodulare è asintomatico, tuttavia il paziente viene generalmente allertato circa la rapida crescita della lesione.

Il melanoma acrale-lentiginoso, sebbene raro, è tuttavia la forma più comune di melanoma nella razza nera. Insorge a livello palmo-plantare e subungueale e presenta una caratteristica immagine istologica simile alla lentigo maligna-melanoma.

I melanomi maligni si localizzano anche nella mucosa orale, nelle regioni genitali e nella congiuntiva. Il melanoma delle mucose (in special modo i melanomi in sede ano-rettale), che risulta più comune nelle razze non bianche, ha una prognosi infausta.

Diagnosi

I due sistemi di classificazione utili nella valutazione dei melanomi di stadio I sono (1) spessore del melanoma misurato dallo strato granuloso della epidermide fino alla maggiore profondità d’invasione tumorale, come suggerisce Breslow e (2) livello anatomico di invasione, come descritto da Clark. Nella classificazione di Clark, il livello I è rappresentato dall’epidermide; il livello II si estende fino al derma papillare; il livello III infiltra ulteriormente nel derma papillare, espandendosi in questo strato; il livello IV si estende al derma reticolare; e il livello V raggiunge lo strato adiposo sottocutaneo. Un aumentato spessore di Breslow e una maggiore profondità d’invasione (livello di Clark) sono indice di una cattiva prognosi.

La diagnosi differenziale viene effettuata con i carcinomi basocellulari, le cheratosi seborroiche, i nevi displastici, i nevi blu, i dermatofibromi, i nevi, gli ematomi (in special modo localizzati su mani e piedi), i laghi venosi, i granulomi piogenici e le verruche volgari. Se sussiste un dubbio diagnostico, dovrà essere effettuata una biopsia cutanea fino alla parte più profonda del derma, con leggera estensione oltre i margini della lesione. La biopsia deve essere escissionale nelle piccole lesioni e incisionale per quelle più ampie. Attraverso l’analisi delle sezioni seriate, l’anatomopatologo può determinare lo spessore massimo del melanoma. L’intervento chirurgico radicale non deve precedere la diagnosi istologica.

Le linee di condotta per selezionare le lesioni pigmentate da escindere o da sottoporre a biopsia, devono tenere conto di una recente estensione, di un imbrunimento, di un sanguinamento o di una ulcerazione. Questi segni indicano, di solito, che il melanoma ha già invaso la cute in profondità. Una diagnosi più precoce si può ottenere da biopsie di lesioni con colori variegati (p. es., nero o bruno con sfumature rosse, bianche o blu), con una rilevazione irregolare, visibile o palpabile, con bordi frastagliati o bizzarre incisure. Il dermatoscopio, un oftalmoscopio modificato, usato con un particolare olio a immersione per esaminare le lesioni pigmentate, può essere utile nella distinzione del melanoma dalle lesioni benigne.

Valutazione istologica: la terapia e la prognosi dipendono ampiamente dai criteri istologici che definiscono lo spessore massimo del melanoma, misurato istologicamente con un micrometro ottico. Adeguati campioni bioptici sono necessari per la classificazione istologica. I melanomi che insorgono nel SNC e quelli subungueali non sono classificabili con questo sistema.

Il grado d’infiltrazione linfocitaria, che rappresenta il sistema immunologico di difesa del paziente, può correlarsi con il livello d’invasione e con la prognosi. Le possibilità di guarigione sono massime quando l’infiltrazione linfocitaria è limitata alle lesioni più superficiali mentre diminuiscono con l’invasione di cellule tumorali a livelli più profondi.

Prognosi e terapia

Al momento della diagnosi, il tipo clinico di tumore rappresenta un parametro meno importante per il tasso di sopravvivenza rispetto allo spessore (v. Tab. 126-1).

La metastasi del melanoma si diffonde sia per via linfatica che per via ematica. La metastasi locale provoca la formazione di papule vicine o noduli satelliti, pigmentati o acromici. Si possono anche avere metastasi dirette alla cute o agli organi interni e, occasionalmente, possono essere riscontrati linfonodi ingranditi o noduli metastatici, prima ancora di identificare la lesione primaria. I melanomi che originano dalle mucose hanno una prognosi peggiore, anche se quando vengono identificati sembrano ben circoscritti.

Il trattamento consiste nell’escissione chirurgica. Sebbene l’ampiezza di escissione dei margini sia controversa, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che un margine laterale di 1 cm libero da neoplasia sia adeguato per lesioni < 1 mm di spessore. Lesioni più spesse necessitano di una chirurgia più radicale e una biopsia sui linfonodi-sentinella.

La lentigo maligna-melanoma e la lentigo maligna solitamente vengono trattate con un’ampia escissione locale e, se necessario, con un successivo innesto cutaneo. La radioterapia intensiva è molto meno efficace della chirurgia. È consigliabile un’escissione precoce della lentigo maligna, prima che la lesione assuma dimensioni maggiori; la maggior parte delle altre metodiche terapeutiche (a eccezione della criochirurgia controllata) solitamente non raggiunge i follicoli profondi, che devono essere rimossi.

I melanomi nodulari o superficiali vengono solitamente trattati con un’escissione locale ampia che si estende in profondità sino alla fascia. Qualora vi sia un coinvolgimento linfonodale, viene consigliata la linfadenectomia terapeutica.

I melanomi maligni spessi e le metastasi regionali o a distanza possono essere trattati con chemioterapia (dacarbazina o con nitrosuree carmustina e lomustina). Comunque, la prognosi è infausta. Attualmente sono in fase di studio il cis-platino e altri farmaci. I risultati ottenuti con l’uso del vaccino BCG (bacillo di Calmette-Guérin) per alterare la risposta immunitaria del paziente sono stati scoraggianti, ma le nuove forme d’immunoterapia (p. es., interleuchina-2 e cellule killer attivanti le linfochine) sembrano essere promettenti. Attualmente sono in fase di studio, per un possibile uso terapeutico, vaccini che usano gli antigeni stessi del melanoma.