11. EMATOLOGIA E ONCOLOGIA 127. ANEMIECondizioni in cui il numero dei GR o il contenuto di Hb diminuiscono a causa di perdita ematica, eritropoiesi insufficiente, emolisi eccessiva o una combinazione di queste modificazioni. ANEMIA CAUSATA DA INSUFFICIENTE ERITROPOIESI ANEMIE NORMOCITICHE NORMOCROMICHE ANEMIE IPOPROLIFERATIVE Anemie causate da deficienza o mancanza di risposta all’EPO e agli stimoli umorali di citochine correlate all’EPO. Sommario: Il meccanismo fisiopatologico delle anemie ipoproliferative sembra consistere in una riduzione assoluta o relativa nella produzione di EPO o in uno stato ipometabolico con incapacità a rispondere all’EPO. Come è stato segnalato precedentemente, le anemie da carenza marziale e quelle associate a malattie croniche sono ipoproliferative, in quanto sono caratterizzate da un’iperplasia eritroide modesta e da produzione di EPO e risposta midollare ridotte. Un’ipoproliferazione si associa comunemente con l’anemia della malattia renale, degli stati ipometabolici (p. es., ipotiroidismo, ipopituitarismo) e della carenza proteica, tutte condizioni che determinano una ridotta produzione di EPO.
ANEMIA IN CORSO DI MALATTIA RENALE La gravità dell’anemia si correla con il grado di disfunzione renale. La produzione renale di EPO in genere è correlata alla funzione renale di escrezione; e l’anemia compare quando la clearance della creatinina è < 45 ml/min. La ridotta eritropoiesi che deriva dalla diminuzione dell’EPO si manifesta con reticolocitopenia periferica e risposta midollare anormale (assenza di iperplasia eritroide per il grado di anemia). Le lesioni renali che interessano in modo particolare la regione glomerulare (p. es., amiloidosi, nefropatia diabetica) determinano generalmente un’anemia più severa, a causa dell’alto grado di insufficienza renale che le accompagna. Il termine anemia dell’insufficienza renale si riferisce soltanto al meccanismo ipoproliferativo ipoeritropoietinemico, ma altri meccanismi possono aumentare la gravità di questo disordine. Nell’uremia è frequente una lieve emolisi; la causa non è certa, ma è sicuramente collegata alla persistenza delle "scorie metaboliche dell’uremia", che in qualche modo danneggiano i GR. Meno comune, ma più facile da riconoscere, è l’anemia associata alla frammentazione dei GR (anemia emolitica traumatica), che si manifesta quando viene danneggiato l’endotelio vascolare renale (p. es., nell’ipertensione maligna, nella poliarterite nodosa o nella necrosi corticale acuta). L’emolisi traumatica può essere riconosciuta nello striscio di sangue periferico grazie alla presenza di frammentazione dei GR e, di solito, a una trombocitopenia associata. Nei bambini essa può presentarsi come una malattia acuta, spesso fatale, che viene chiamata sindrome emolitico-uremica (v. in Porpora trombotica trombocitopenica - Sindrome uremico-emolitica, nel Cap. 133). La terapia è rivolta alla malattia renale di base. Se si ristabilisce una funzione renale adeguata, l’anemia viene corretta. Nei pazienti trattati con dialisi cronica si verifica un aumento dell’eritropoiesi, ma raramente si ha un ritorno alla normalità. Il trattamento con EPO ricombinante umana, iniziando con 50 fino a 100 UI/ kg EV o SC 3 volte/sett., è il trattamento di scelta. Per ottenere un’adeguata risposta all’EPO deve essere somministrato un apporto supplementare di Fe. Praticamente tutti i parametri correlati ai GR aumentano raggiungendo la normalità o la quasi normalità dopo circa 8-12 settimane di trattamento. Il mantenimento a una dose ridotta (circa la metà della dose di induzione) può essere somministrato da 1 a 3 volte/sett. Raramente sono indicate le trasfusioni, a meno che non si sviluppino sintomi o segni cardiopolmonari.
ANEMIA DA DEPLEZIONE PROTEICA I segni clinici e di laboratorio dell’anemia da deplezione proteica possono mimare quelli tipici degli stati ipometabolici e di ipoeritropoietinemia. Il meccanismo patogenetico è stato attribuito alla ridotta attività metabolica generale. Non è chiaro il ruolo svolto dalle proteine nell’emopoiesi.
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