Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente simili all’anafilassi, ma possono verificarsi già dopo la prima iniezione di taluni farmaci (polimixina, pentamidina, oppioidi) e mezzi di contrasto. Esse hanno alla base un meccanismo tossico-idiosincrasico dose-dipendente, più che un meccanismo mediato immunologicamente. L’aspirina e altri FANS possono provocare reazioni nei pazienti suscettibili.

Sintomi e segni

La sintomatologia è variabile e raramente un singolo paziente sviluppa il quadro clinico completo. Tipicamente, nel volgere di 1-15 min (ma raramente anche dopo 2 h) il paziente comincia a sentirsi irrequieto, diventa agitato e arrossato e lamenta palpitazioni, parestesie, prurito, pulsazioni auricolari, tosse, starnutazione, orticaria e angioedema, oltre a difficoltà di respirazione dovuta a edema laringeo o a broncospasmo. Nausea, vomito, dolore addominale e diarrea sono meno comuni. Entro i successivi 1-2 min può manifestarsi uno shock e il paziente può avere convulsioni, perdere il controllo degli sfinteri, divenire areattivo e morire. Può verificarsi un collasso cardiocircolatorio primitivo in assenza di sintomatologia respiratoria. Gli episodi ricorrenti di anafilassi che si presentano nello stesso individuo sono solitamente caratterizzati dai medesimi sintomi.

Profilassi

I pazienti con il più alto rischio di anafilassi da farmaci sono coloro che in precedenza hanno già avuto reazioni al medesimo farmaco, ma la morte per anafilassi può aver luogo anche senza questi precedenti. Poiché il rischio di una reazione a un antisiero eterologo è elevato, è tassativo eseguire di routine un test cutaneo prima di somministrare il siero e può essere necessario adottare misure profilattiche. L’esecuzione sistematica di un test cutaneo prima di intraprendere altri tipi di terapie farmacologiche non è praticabile né attendibile, con l’eccezione forse della terapia penicillinica (i test sono trattati sotto la voce Meccanismi dell’ipersensibilità ai farmaci, oltre).

L’immunoterapia (desensibilizzazione) a lungo termine è efficace e adeguata a prevenire l’anafilassi dovuta a punture di insetti, ma è stata tentata raramente nei pazienti con una storia di anafilassi da farmaci o da siero. Al contrario, se la terapia con un farmaco o con un siero è indispensabile, si deve eseguire la desensibilizzazione rapida in condizioni controllate (v. Ipersensibilità ai farmaci, oltre).

A un paziente che ha avuto in precedenza una reazione anafilattoide a un mezzo di contrasto radiografico, si può somministrare nuovamente il mezzo con ragionevole sicurezza (se il suo impiego è essenziale) dopo un pretrattamento costituito da 50 mg di prednisone PO q 6 h per 3 dosi, 50 mg di difenidramina PO 1 h prima e 25 mg di efedrina (se non è controindicata) PO 1 h prima dell’esecuzione dell’esame, negli adulti. L’impiego di mezzi di contrasto isosmotici è da preferire come misura precauzionale aggiuntiva.

Terapia

È imperativo trattare immediatamente il paziente con adrenalina. L’adrenalina è un antagonista degli effetti dei mediatori chimici a livello della muscolatura liscia, dei vasi sanguigni e di altri tessuti.

Per le reazioni lievi (p. es. prurito generalizzato, orticaria, angioedema, lieve difficoltà di respirazione, nausea e vomito) si devono somministrare SC 0,01 ml/kg di adrenalina in soluzione acquosa 1:1000 (la dose usuale per gli adulti è compresa tra 0,3 e 0,5 ml). Se la reazione anafilattica è stata provocata da un antigene iniettato in un arto, bisogna applicare un laccio emostatico a monte della sede di iniezione e iniettare inoltre la metà della suddetta dose di adrenalina nella stessa sede, in modo da ridurre l’assorbimento sistemico dell’antigene. Può rendersi necessaria una seconda iniezione sottocutanea di adrenalina. Dopo la risoluzione della sintomatologia, va somministrato un antiistaminico orale per 24 h.

Per le reazioni di maggiore gravità, con angioedema massivo ma senza segni di interessamento cardiovascolare, ai pazienti adulti bisogna somministrare 50-100 mg di difenidramina EV in aggiunta alla terapia suddetta, per prevenire l’edema laringeo e bloccare l’effetto dell’ulteriore rilascio di istamina. Quando l’edema risponde alla terapia, si possono somministrare 0,005 ml/ kg SC di adrenalina ad azione prolungata in sospensione acquosa 1:200 (dose massima, 0,15 ml) per il suo effetto perdurante 6-8 h; per le successive 24 h deve essere somministrato un antiistaminico orale.

Per le reazioni asmatiche che non rispondono all’adrenalina, bisogna avviare l’infusione di liquidi EV e (se il paziente non è già sotto teofillina) si possono somministrare 5 mg/kg di teofillina EV nell’arco di 10-30 min, seguiti da 0,5 mg/kg/ h, più o meno, per mantenere un livello ematico di teofillina di 10-20 mg/ml (tra 55 e 110 mmol/l). Può diventare necessaria l’intubazione endotracheale o la tracheostomia, con somministrazione di O₂ a 4-6 l/min.

Le reazioni più gravi solitamente coinvolgono il sistema cardiovascolare, provocando ipotensione grave e collasso vasomotorio. Si devono infondere rapidamente liquidi EV e porre il paziente in posizione supina con le gambe sollevate. Va somministrata adrenalina (1:100000) per infusione EV lenta (5-10 mg/min) sotto stretta osservazione per rilevare la comparsa di effetti collaterali, come cefalea, tremori, nausea e aritmie. La grave ipotensione di base può essere dovuta a vasodilatazione, ipovolemia da perdita di liquidi, insufficienza miocardica (raramente) oppure a una combinazione di tali cause. Ogni tipo di reazione prevede un trattamento specifico e spesso la terapia di una di esse aggrava le altre. La terapia adeguata può essere scelta opportunamente se si possono misurare la pressione venosa centrale (Central Venous Pressure, CVP) e la pressione atriale sinistra (v. anche nel Cap. 198). Una CVP bassa e una pressione atriale sinistra normale indicano una vasodilatazione periferica e/o un’ipovolemia. La vasodilatazione dovrebbe rispondere all’adrenalina (che inoltre ritarderà la perdita dei liquidi intravascolari).

L’ipovolemia è di solito la causa principale dell’ipotensione. La CVP e la pressione atriale sinistra sono entrambe basse e bisogna somministrare grandi volumi di soluzione fisiologica, controllando la PA finché la CVP non ritorna normale. Raramente sono necessari i plasma-expander colloidali (p. es. il destrano). Soltanto se la reintegrazione dei liquidi non ripristina una PA normale, bisogna avviare con cautela una terapia con farmaci vasopressori (p. es. dopamina, noradrenalina).

Si può verificare un arresto cardiaco, che richiede la rianimazione immediata (v. Cap. 206). Ulteriori terapie dipendono dal quadro ECG.

Quando tutte le misure suddette sono state istituite, si può somministrare difenidramina (50-75 mg EV in infusione lenta in 3 min) per il trattamento dell’orticaria, dell’asma, dell’edema laringeo o dell’ipotensione a esordio ritardato. Le eventuali complicanze (p. es. infarto miocardico, edema cerebrale) vanno sempre ricercate e trattate nella maniera opportuna. I pazienti con reazioni gravi devono rimanere sotto osservazione in ospedale per 24 h dopo la risoluzione del quadro, nel caso si verificassero ricadute.

I soggetti che hanno avuto una reazione anafilattica alla puntura di un insetto devono portare sempre con sé una siringa preriempita di adrenalina pronta per l’uso, in modo da potersi trattare rapidamente da soli in caso di reazioni future. Essi vanno indirizzati all’esecuzione dell’immunoterapia (desensibilizzazione) con il veleno dell’insetto.