12. IMMUNOLOGIA; MALATTIE ALLERGICHE 148. DISORDINI DA IPERSENSIBILITÀDISORDINI CON REAZIONI DI IPERSENSIBILITA' DI TIPO I DISORDINI DEI MEDIATORI VASOATTIVI Allergia ed agenti fisici Condizione nella quale i sintomi e i segni allergici vengono provocati dall’esposizione a stimoli fisici, p. es. il freddo, la luce solare, il calore o i traumi lievi. Sommario: Eziologia Nella maggior parte dei casi il meccanismo patogenetico sottostante è sconosciuto. La fotosensibilità può a volte essere indotta da farmaci o agenti topici, compresi alcuni cosmetici (v. Cap. 119 e Dermatite da contatto nel Cap. 111). La sensibilità al freddo e alla luce, in alcuni casi, può essere trasferita passivamente con il siero contenente un anticorpo IgE specifico, suggerendo un meccanismo immunologico con la partecipazione in qualità di antigene di una proteina cutanea fisicamente alterata. Un meccanismo alternativo viene indicato dal recente riscontro di autoanticorpi IgG e IgM in alcuni pazienti con orticaria da freddo. Il siero di alcuni pazienti con sintomatologia indotta dal freddo contiene crioglobuline o criofibrinogeno; queste proteine anomale possono essere associate a gravi malattie sottostanti (p. es. tumori maligni, malattie collagene vascolari, infezioni croniche). Il freddo può aggravare l’asma o la rinite vasomotoria, ma l’orticaria da freddo è indipendente da qualunque altra diatesi allergica conosciuta. L’ipersensibilità di circa la metà dei casi idiopatici studiati può essere trasferita passivamente con il siero e sembra essere mediata dalle IgE. La sensibilità al calore provoca in genere un’orticaria colinergica, che negli stessi pazienti viene indotta anche dall’esercizio fisico, dagli stress emotivi o da qualsiasi altro stimolo che provochi sudorazione. L’orticaria colinergica sembra essere causata da un’insolita ipersensibilità all’acetilcolina.
Sintomi, segni e diagnosi Il prurito e i problemi estetici sono i disturbi lamentati più comunemente. L’ipersensibilità al freddo si manifesta spesso con orticaria e angioedema, che si sviluppano tipicamente in seguito all’esposizione al freddo e durante o dopo il nuoto. In casi estremi si può avere broncospasmo e shock mediato da istamina, che possono portare all’annegamento. La luce solare può provocare orticaria oppure un’eruzione cutanea polimorfa ad andamento più prolungato. L’orticaria si è manifestata anche in seguito all’esposizione a stimoli vibratori persistenti (familiare), dopo l’esposizione all’acqua (idrogenica) e come reazione immediata o tardiva (da 4 a 6 h, talvolta dopo 24 h) alla pressione. Bisogna considerare la possibilità di una protoporfiria (v. Cap. 14). Il dermografismo (una reazione eritemato-pomfoide che si osserva dopo graffiamento o strofinamento energico sulla cute) è un fenomeno abitualmente idiopatico, ma talvolta costituisce il primo segno di una reazione urticaroide ai farmaci. Nell’orticaria colinergica le lesioni cutanee sono costituite da vescicole piccole, altamente pruriginose e ben distinte, circondate da un’ampia zona di eritema. Un test cutaneo con metacolina 1:5000 può riprodurre le lesioni, ma soltanto in circa 1/3 dei casi. Il test più affidabile consiste nel provocare l’insorgenza dei sintomi con l’esercizio fisico, utilizzando indumenti non traspiranti per facilitare la sudorazione. Profilassi e terapia Bisogna riesaminare insieme con il paziente l’impiego di ogni farmaco o cosmetico, specialmente se si sospetta una fotosensibilizzazione. È necessaria la protezione dallo stimolo fisico responsabile. Per il prurito, bisogna somministrare per via orale un antiistaminico con effetti sedativi (difenidramina 50 mg qid; la ciproeptadina, da 4 a 8 mg qid, è la più efficace nell’orticaria da freddo). L’idrossizina, da 25 a 100 mg PO qid, è il farmaco di scelta per l’orticaria colinergica; i farmaci anticolinergici sono inefficaci alle dosi tollerabili. Nelle eruzioni attiniche gravi diverse dall’orticaria bisogna somministrare prednisone, da 30 a 40 mg/die PO, per abbreviare il decorso clinico; la dose viene ridotta gradualmente man mano che il paziente migliora.
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