Le infezioni da anaerobi delle ferite, specialmente quelle dovute alle sp Clostridium, possono progredire dalla lesione iniziale, attraverso gli stadi di cellulite, fino a una miosite, a mionecrosi con shock, delirium tossico e infine a morte nell’arco di uno o più giorni.

La cellulite da clostridi (cellulite anaerobica) si manifesta come un’infezione localizzata a una ferita superficiale, solitamente  3 o più giorni dopo la lesione iniziale. L’infezione può diffondersi estesamente lungo i piani fasciali, spesso con evidente crepitazione e abbondanti borborigmi gassosi, ma la tossicità è assai meno grave rispetto alla mionecrosi estesa. Le bolle sono frequentemente evidenti con emissione di cattivo odore e di essudato sieroso e marrone. Sono rare le anomalie della colorazione e l’edema grossolano dell’arto. Le infezioni da clostridi, associate a occlusioni vascolari primarie di un arto, raramente si estendono oltre la linea di demarcazione o progrediscono in una mionecrosi tossica grave.

La miosite da Clostridium profonda, inizialmente localizzata, si propaga rapidamente. Le tossine producono un ambiente anaerobico con edema, dolore, gas e successiva mionecrosi spesso con notevole progressione nell’arco di poche ore. Nella mionecrosi (gangrena gassosa) l’essudato è sieroso e marrone ma non ha necessariamente cattivo odore. In circa l’80% dei casi nel decorso dell’infezione si può avvertire crepitazione gassosa.

La sede della lesione può essere inizialmente pallida, ma successivamente diventa rossa o color bronzo e infine cambia in un colorito nero-verdastro. La condizione del paziente entra progressivamente in uno stato tossico, si manifestano shock e insufficienza renale, sebbene il paziente rimanga comunque spesso vigile fino allo stadio terminale. A differenza dell’infezione uterina da clostridii, nella gangrena gassosa degli arti, anche nei pazienti in stadio terminale, la setticemia e un’emolisi franca sono rare. Ogni volta che si verifica emolisi massiccia, alla presenza d’insufficienza renale acuta e di setticemia, ci si deve aspettare una mortalità del 70-100%.

Sono dunque essenziali una diagnosi e un intervento tempestivi. La cellulite anaerobica risponde uniformemente al trattamento; tuttavia, una miosite stabilita e progressiva con associata tossemia sistemica presenta un tasso di mortalità  20%.

Diagnosi

Sebbene la cellulite localizzata, la miosite e la mionecrosi diffusa possano presentarsi in forma abbastanza distinta da consentire una diagnosi differenziale e una terapia adeguata, la diagnosi richiede spesso un’accurata esplorazione chirurgica della ferita e una valutazione visiva dell’interessamento tissutale. Per esempio nella mionecrosi il tessuto muscolare si presenta necrotico. Il muscolo interessato passa da un colore rosa opaco a rosso scuro e infine a verde grigiastro o viola screziato. Le radiografie possono mostrare la produzione locale di gas e TC e RMN possono aiutare a delineare l’estensione della necrosi gassosa.

L’essudato della ferita deve essere messo a coltura alla ricerca di microrganismi aerobi e anaerobi; i clostridi possono essere isolati in una coltura pura o essere associati ad altri anaerobi, aerobi o a entrambi. Gli strisci mostrano clostridi gram +. Di solito nell’essudato si rinvengono pochi leucociti polimorfonucleati, mentre con il colorante di Sudan possono essere evidenziate goccioline di grasso libero. Molte ferite, specialmente se aperte, sono contaminate da clostridi sia patogeni sia non patogeni senza evidente malattia invasiva. Il significato di tale reperto dovrà essere valutato clinicamente.

Diagnosi differenziale

Nelle ferite da traumi o in quelle postoperatorie altri batteri, sia aerobi sia anaerobi, comprendenti membri della famiglia delle Enterobacteriaceae e delle specie del Bacteroides, Streptococcus e dello Staphylococcus, da soli o in combinazione, spesso provocano una grave cellulite simil-clostridiale, fascite diffusa o gangrena gassosa. Nel caso in cui i leucociti polimorfonucleati sono abbondanti e lo striscio presenta molte catene di cocchi, bisognerà sospettare un’infezione anaerobica da streptococchi o da stafilococchi. Al contrario, l’abbondante presenza di bacilli gram – può indicare un’infezione da Enterobacteriaceae o da Bacteroides sp (v. anche Infezioni da Germi Anaerobi misti, oltre). L’identificazione nella ferita o nel sangue di specifici antigeni tossinici è utile solo nel raro caso di botulismo acquisito attraverso una lesione cutanea. I clostridi possono anche essere presenti, ma senza provocare conseguenze.

Terapia

Il trattamento è determinato dalla gravità e dalla localizzazione. Un reperto accidentale di clostridi in coltura senza evidenza clinica di un’infezione da anaerobi non richiede trattamento. Tuttavia, quando è presente un’infezione clinica, è doveroso iniziare rapidamente un trattamento antibiotico empirico.

Il drenaggio e una pulizia appropriati sono spesso più importanti della terapia antibiotica. La penicillina G rimane il farmaco di scelta contro i clostridi; alla presenza di gravi celluliti o di mionecrosi devono essere immediatamente somministrati 10-20 milioni U/die EV. Sebbene la resistenza sia rara, in alcuni ceppi di C. ramosum si è verificata una resistenza relativa. Nel trattamento delle infezioni da Clostridium il metronidazolo possiede un’efficacia equivalente. Mentre cloramfenicolo e metronidazolo sono attivi contro la maggior parte dei batteri anaerobi, inclusi i clostridi, alcuni ceppi di questi ultimi sono resistenti a eritromicina, tetraciclina e clindamicina. L’uso precoce di antibiotici a largo spettro (p. es., ticarcillina con clavulanato di potassio o ampicillina con sulbactam) è appropriato quando siano presenti altri anaerobi e aerobi. Le cefalosporine di III generazione o la clindamicina in combinazione con un aminoglicoside sono appropriate in alcune infezioni miste da clostridi, ma questi antibiotici sono relativamente meno attivi e i clostridi sviluppano resistenza agli aminoglicosidi.

Per il botulismo da ferita è utile la somministrazione precoce di antitossina specifica o polivalente (v. Botulismo nel Cap. 28).

La terapia con O₂ iperbarico può essere utile nella mionecrosi estesa specialmente negli arti come aggiunta alla chirurgia e alla terapia antibiotica. Se iniziata precocemente la terapia con O₂ iperbarico sembra avere la potenzialità di salvare i tessuti, ridurre la mortalità e il tasso di morbosità.