Epidemiologia e patogenesi

Febbre ricorrente è la denominazione applicata a febbri periodiche clinicamente simili ma eziologicamente distinte. A seconda dell’area geografica gli insetti vettori possono essere le zecche del genere Ornithodoros oppure i pidocchi del corpo. Le febbri ricorrenti da pidocchi sono endemiche soltanto in alcune zone dell’Africa e del Sud America; quelle da acari lo sono nelle Americhe, in Africa, Asia ed Europa. Negli USA la malattia è in genere limitata agli stati dell’ovest, con massima frequenza tra maggio e settembre.

Le Borrelia sono microrganismi filiformi, esili, lunghi 8-30 m con estremità appuntite e con 4-10 ampie spire irregolari. Appaiono nel sangue durante la fase febbrile e possono essere rinvenute negli organi interni, specialmente nella milza e nel cervello.

Il pidocchio si infetta succhiando il sangue di un soggetto affetto durante lo stato febbrile. Le spirochete non vengono trasmesse direttamente all’uomo ma vengono liberate sulla pelle, nella quale penetrano se essa è lesa per abrasioni o per morsi, quando il pidocchio viene schiacciato. Gli acari contraggono le spirochete dai roditori, che fungono da serbatoi, l’uomo viene infettato quando mordono la pelle del soggetto con le spirochete nella saliva o nel liquido coxale (escrezioni dell’acaro). È stata descritta anche la borreliosi congenita.

Sintomi, segni e complicanze

Il periodo di incubazione va da 3 a 11 giorni (mediana 6 giorni). Brividi repentini segnano l’attacco e sono seguiti da febbre elevata, tachicardia, cefalea grave, vomito, dolori muscolari e articolari e spesso da delirio. Precocemente può comparire un’eruzione eritematosa maculare o purpurea al tronco e agli arti; possono essere presenti anche emorragie congiuntivali, sottocutanee o sottomucose, oltre a una lieve leucocitosi polimorfonucleare. Più avanti nel decorso della febbre si verificano ittero, epatomegalia, splenomegalia, miocardite e insufficienza cardiaca, specialmente in casi di malattia da pidocchi. La febbre rimane alta per 3-5 giorni e poi scompare rapidamente per crisi, a indicare una svolta nella malattia. La durata della malattia va da 1 a 54 giorni (mediana 18 giorni).

Il paziente è solitamente asintomatico per diversi giorni, fino a 1 sett. o più. La recidiva, da mettere in relazione con lo sviluppo ciclico dei parassiti, si verifica con un brusco ritorno della febbre e, spesso, dell’artralgia e degli altri sintomi e segni descritti. L’ittero è più frequente durante le recidive. La malattia scompare nuovamente, ma a intervalli di 1-2 sett. possono susseguirsi 2-10 episodi febbrili analoghi. Gli episodi diventano progressivamente meno gravi e la guarigione è possibile se il paziente sviluppa un’immunità.

Le complicanze comprendono aborto, oftalmite, esacerbazione dell’asma ed eritema multiforme. Possono anche manifestarsi irite, iridociclite e interessamento del SNC.

Diagnosi e prognosi

La diagnosi è suggerita dalla febbre ricorrente e viene confermata dalla comparsa delle spirochete nel sangue durante l’episodio febbrile. Le spirochete possono essere visualizzate mediante esame in campo oscuro o tramite colorazione di Giemsa o di Wright su goccia spessa e su striscio. (L’esame del sangue e dei tessuti con arancio di acridina è più sensibile degli strisci di sangue periferico colorati con Wright o con Giemsa.) Poiché gli acari si alimentano di notte, in modo saltuario e indolore, la maggior parte dei pazienti non presenta anamnesi positiva per morsi d’acaro ma può riferire un’esposizione notturna a caverne o rifugi rustici. Nelle infezioni da acari, l’iniezione intraperitoneale di sangue del paziente in un topo o in un ratto genera un grande numero di spirochete nel sangue prelevato dalla coda dell’animale entro 3-5 giorni. La diagnosi differenziale include artrite di Lyme, malaria, dengue, febbre gialla, leptospirosi, tifo, influenza e febbri enteriche.

Il tasso di mortalità è generalmente dello 0-5%, ma può essere ben più alto nei bambini, nelle donne gravide, negli anziani, negli individui malnutriti o debilitati o durante epidemie di febbre da pidocchi.

Profilassi e terapia

Le infezioni da acari sono invece più difficili da prevenire perché le misure di controllo degli insetti sono inadeguate, anche se possono essere utili nuovi repellenti contro gli acari, contenenti dietiltoluamide (deet) per la cute e permethrin per i vestiti (v. Febbre maculosa delle Montagne Rocciose nel Cap. 159). Negli USA i pidocchi del corpo sono poco frequenti e le febbri ricorrenti da pidocchi sono rare.

Nella febbre da acari si somministra tetraciclina o eritromicina 500 mg PO q 6 h per 5-10 giorni; una singola dose orale di 500 mg di 1 dei 2 farmaci guarisce la febbre da pidocchi. Ugualmente efficace è la doxiciclina 100 mg PO bid per 5-10 giorni. L’eritromicina estolato si somministra ai bambini < 8 anni a dosi di 40 mg/ kg/die PO in 2-3 dosi frazionate. Quando il vomito o la gravità della malattia impediscono la somministrazione orale, la tetraciclina si può somministrare EV 1 o 2 volte/die (per i bambini > 8 anni 25-50 mg/kg/die in 4 dosi frazionate) disciogliendo 500 mg in 100 o 500 ml di soluzione fisiologica.

La terapia va intrapresa o all’inizio della fase febbrile o durante lo stadio di apiressia, ma non va praticata verso la fine dell’episodio per il pericolo di una reazione di Jarisch-Herxheimer (v. in Sifilide nel Cap. 164) che occasionalmente nelle infezioni da pidocchi risulta fatale. Nel caso in cui si verifichi una reazione devono essere disponibili personale e attrezzature adeguate. La gravità della reazione di Jarisch-Herxheimer nella febbre ricorrente da acari può essere ridotta somministrando paracetamolo 650 mg PO 2 h prima e 2 h dopo la prima dose di tetraciclina o di eritromicina.

La disidratazione e lo squilibrio elettrolitico vanno corretti con somministrazioni parenterali di liquidi. Per alleviare la grave cefalea si può usare codeina (30-60 mg PO q 4-6 h). Nausea e vomito possono essere trattati con 50-100 mg di dimenidrinato PO (oppure con 50 mg IM) q 4 h oppure con 5-10 mg di proclorperazina PO o IM da 1 a 4 volte/die. Se si presenta insufficienza cardiaca bisognerà praticare la terapia del caso (v. Cap. 203).