Eziologia ed epidemiologia

L’agente causale, Neisseria gonorrhoeae, può essere messo in evidenza nelle secrezioni (mediante esame diretto del preparato tramite coltura) e ha l’aspetto di germi in coppia o a masse di diplococchi gram –, reniformi, spesso intracellulari e con le superfici di contatto appiattite o leggermente concave.

La malattia si trasmette quasi sempre per contatto sessuale. Spesso le donne sono portatrici asintomatiche dei microrganismi per settimane o mesi e spesso vengono identificati quando sono rintracciati i loro partner sessuali. Sono anche frequenti infezioni asintomatiche dell’orofaringe e del retto negli omosessuali maschi e il germe si ritrova talvolta nell’uretra di maschi eterosessuali.

La gonorrea che si presenta nella vagina o nel retto di fanciulle in età prepuberale è spesso trasmessa da adulti o per violenza sessuale o, raramente, per mezzo di oggetti contaminati.

Sintomi e segni

Negli uomini il periodo di incubazione è di 2-14 gg. L’esordio è abitualmente marcato da un lieve fastidio nell’uretra, seguito qualche ora più tardi da disuria e secrezione purulenta. Con il diffondersi dell’infezione all’uretra posteriore si manifestano poi pollachiuria e stranguria. All’esame uretrale si notano una secrezione purulenta giallo-verdastra; i margini del meato possono presentarsi arrossati ed edematosi.

Nelle donne i sintomi iniziano abitualmente dopo 7-21 gg dall’infezione. Sebbene essi siano di solito lievi, l’esordio della malattia può essere grave, con disuria, pollachiuria e secrezione vaginale. Il collo uterino e gli organi profondi dell’apparato genitale sono le sedi che più spesso vengono interessate dall’infezione, seguite dall’uretra, dal retto, dai dotti di Skene e dalle ghiandole del Bartolini. Il collo uterino può essere arrossato e di aspetto friabile, con secrezione mucopurulenta o francamente purulenta. Il pus può fuoriuscire dall’uretra per compressione sulla sinfisi pubica o può essere emesso dai dotti di Skene o dalle ghiandole di Bartolini. Una complicanza frequente è la salpingite (v. Cap. 238).

Nelle donne o negli uomini omosessuali è frequente la gonorrea rettale. Nelle donne tale manifestazione per lo più decorre in forma asintomatica, ma possono essere presenti anche fastidio perianale con secrezione rettale. Gli omosessuali maschi presentano più spesso forme di infezione rettale gravi. I pazienti possono notare le feci ricoperte di muco e pus e riferire dolore durante l’evacuazione e i rapporti anali. La faringite gonococcica derivata da contatti orogenitali è in genere asintomatica, anche se alcuni pazienti lamentano mal di gola o fastidio alla deglutizione; il faringe e la regione tonsillare possono essere arrossati e presentare essudazione talvolta con edema.

Nelle bambine e nelle fanciulle prepuberi si possono osservare irritazione, eritema ed edema della vulva con secrezione vaginale purulenta; talvolta si può associare una proctite. La fanciulla può accusare fastidi o disuria e i genitori possono notare macchie sulla biancheria intima.

Diagnosi

Uno striscio della secrezione uretrale colorato con colorazione di Gram consente una rapida identificazione del gonococco in > 90% dei soggetti di sesso maschile. Nelle donne tuttavia la colorazione di Gram su secrezioni del collo uterino è sensibile soltanto al 60%. In caso di interessamento del retto, la proctoscopia può mostrare mucopus sulle pareti del retto. In tutte le donne e negli uomini con strisci negativi o dubbi bisogna procedere all’identificazione del gonococco tramite esami colturali o metodi genetici delle secrezioni genitali. Se ci sono sintomi di infezione rettale o faringea, si raccomanda di eseguire esami colturali e metodiche genetiche in ambo i sessi, poiché la colorazione di Gram è poco sensibile e aspecifica. Le colture richiedono che gli essudati uretrali, vaginali, rettali o di altre sedi infette, siano inoculati in un terreno idoneo (p. es., terreno modificato di Thayer-Martin) e incubati a 35-36°C per 48 h in un’atmosfera contenente il 3-10% di CO₂ (può essere utilizzato un contenitore a candela). Alcune colonie sono visibili dopo 24 h; la maggior parte compare dopo 48 h. Se non è possibile usufruire immediatamente di un laboratorio adatto, i campioni possono essere riposti in terreno di trasporto per essere trasferiti in laboratorio in seguito ed essere coltivati entro 48 h, preferibilmente entro 24 h.

Esami diagnostici affidabili e rapidi, basati su sonde genetiche per RNA gonococcico possono essere combinati a test per la clamidia per esaminare pazienti con uretrite o cervicite alla ricerca di entrambi i patogeni. Un test sierologico per la sifilide (TSS) va eseguito al momento della diagnosi di gonorrea e dopo 3 mesi, inoltre il paziente va sottoposto a un esame accurato in modo da escludere altre STD.

Complicanze

Negli uomini, l’uretrite postgonococcica, una complicanza ricorrente, è la conseguenza di un’infezione da altri organismi (p. es., Chlamydia trachomatis). Questi due agenti infettanti sono acquisiti contemporaneamente, ma la clamidia ha un periodo di incubazione più lungo e non risponde al trattamento con penicillina e cefalosporine. Nel quadro tipico si ripresentano in modo meno intenso secrezioni e disuria 7-14 gg circa, dopo la terapia penicillinica per la gonorrea. Le epididimiti sono rare e di solito monolaterali (v. Cap. 219). L’infezione risale dall’uretra posteriore lungo il dotto deferente, fino al polo inferiore dell’epididimo, che diviene dolente, caldo ed edematoso. Possono svilupparsi un idrocele secondario; ascessi delle ghiandole di Tyson e di Littré, ascessi periureterali, infezioni delle ghiandole di Cowper, della prostata e delle vescichette seminali e restringimenti uretrali sono meno frequenti. Nelle donne il problema clinico più importante è la salpingite (v. Cap. 238).

L’infezione gonococcica disseminata (IGD) con batteriemia, è più comune tra le donne rispetto agli uomini. Nella sindrome dell’artrite-dermatite il paziente presenta generalmente una malattia febbrile lieve, malessere generale, poliartralgie o poliartriti migranti e con alcune lesioni cutanee pustolose, spesso alle porzioni periferiche degli arti. Ognuno di questi sintomi si presenta in circa i 2/3 dei pazienti. L’infezione genitale è spesso asintomatica, ma può essere di solito accertata con gli esami colturali. Nella metà circa dei casi è possibile isolare il microrganismo dal sangue (con maggior frequenza nella 1^a sett.) o dal liquido articolare. Sono rare manifestazioni quali pericardite, endocardite, meningite e periepatite.

Anche l’artrite gonococcica, una forma più focale di IGD può essere preceduta da una batteriemia sintomatica. L’esordio è tipicamente acuto, con febbre, dolore intenso e limitazioni dei movimenti in una o in alcune articolazioni, al contrario delle IGD, in cui sono interessate più articolazioni. Le articolazioni sono gonfie e dolenti, con la cute sovrastante arrossata e calda. Il liquido sinoviale è di solito purulento (GB > 25000/ml) e contiene gonococchi che è possibile visualizzare con la colorazione di Gram oppure tramite colture. I pazienti con IGD hanno raramente colture contemporaneamente positive tanto del sangue quanto del liquido sinoviale. Dopo l’aspirazione va immediatamente instaurata la terapia onde limitare la distruzione delle superfici articolari dell’articolazione.

Possono verificarsi infezioni oculari nel neonato che possono essere prevenute con la profilassi (v. in Congiuntivite neonatale in Infezioni neonatali nel Cap. 260). Si presentano raramente negli adulti (V. Cap. 95).

Terapia

L’emergere di gonococchi resistenti ha limitato l’utilità dei protocolli precedentemente raccomandati basati su penicillina, ampicillina e tetracicline. Le coesistenti infezioni da clamidia sono sufficientemente comuni da richiedere un trattamento presuntivo concomitante (v. oltre). Perciò si raccomanda una singola dose di ceftriaxone 125 mg IM per il gonococco più dossiciclina a 100 mg PO bid per 7 gg o azitromicina 1 g PO in unica somministrazione per la clamidia come terapia iniziale per le infezioni uretrali, endocervicali, faringee e rettali. Alternative al ceftriaxone sono una dose singola di spectinomicina 2 g IM, ciprofloxacina 500 mg PO, ofloxacina 400 mg PO, o cefixime 400 mg PO. Tutti i protocolli devono essere accompagnati da azitromicina o dalla dossiciclina per trattare le possibili coinfezioni da clamidia, con l’eccezione delle donne in gravidanza per le quali va utilizzata eritromicina 500 mg PO qid per 7 gg. Nei pazienti portatori di gonococchi di cui si conosce la sensibilità alla penicillina, si può usare amossicillina 3 g PO con probenecid 1 g PO in dose unica al posto del ceftriaxone.

Per le IGD sono considerati equivalenti ceftriaxone 1 g/die IM o EV, ceftizoxime 1 g EV q 8 h e cefotaxime 1 g EV q 8 h. Per le infezioni penicillino-sensibili, è adeguata l’ampicillina o l’amoxicillina a un dosaggio di 1 g PO q 6 h. La durata del trattamento per le IGD non è ben definita, ma i protocolli che variano da 3 a 10 gg sembrano essere ugualmente efficaci. Alcuni medici consigliano regimi terapeutici di 3 giorni con uno dei suddetti antibiotici somministrati per via parenterale insieme a un antibiotico per via orale per ulteriori 4-7 giorni.

Nell’artrite gonococcica, in cui un versamento articolare sterile può persistere per periodi prolungati può essere di beneficio l’uso di un farmaco antiinfiammatorio. Di regola non sono necessari drenaggi ripetuti, ma all’inizio si può tenere l’articolazione immobilizzata in una posizione funzionale. Si dovranno avviare al più presto possibile esercizi di mobilizzazione passiva e, se è interessato il ginocchio, gli esercizi di rafforzamento del quadricipite. Quando scompare il dolore, si eseguiranno esercizi più attivi almeno due volte/die, con stiramento, escursioni attive e rinforzo muscolare. Oltre il 95% dei pazienti affetti da artrite gonococcica, trattato adeguatamente, può recuperare la funzione articolare in modo completo.

La possibilità di trasmissione della gonorrea va spiegata al paziente, il quale deve astenersi dall’attività sessuale sino a quando sia la terapia per la gonorrea sia quella per la clamidia non sia completata. È necessario individuare, esaminare e trattare i partner sessuali dei pazienti.

Non è necessario sottoporre a test il paziente subito dopo il trattamento anti-gonococcico per confermare che il paziente non sia più contagioso sempre che la risposta sintomatica sia stata adeguata. La ripetizione dello screening per un’eventuale reinfezione da clamidia o da gonococco è consigliata dopo 4-8 sett. Un TSS va effettuato sebbene la maggior parte delle infezioni sifilitiche concomitanti è curata dai farmaci utilizzati per il trattamento della gonorrea.

Per la terapia delle altre complicanze, v. i relativi capitoli in altre parti del Manuale.