Due ampie categorie di dolore neuropatico hanno meccanismi che sembrano coinvolgere la riorganizzazione somatosensoriale centrale: il dolore da deafferentazione (dovuto a interruzione parziale o completa dell’attività neurale afferente periferica o centrale) e il dolore simpatico-mediato (dipendente da attività del sistema simpatico efferente). Entrambi hanno una natura complessa e, sebbene siano correlati tra loro dal punto di vista patogenetico, presentano notevoli differenze. Per esempio, una lesione talamica che causa una sintomatologia dolorosa, senza alterazioni simpatiche o trofiche, i cui caratteri non si modificano con la stimolazione del sistema nervoso autonomo, si differenzia chiaramente da una lesione che produce una distrofia simpatica riflessa, in cui tutte le suddette caratteristiche possono essere presenti. Le sindromi dolorose da deafferentazione comprendono la nevralgia posterpetica, il dolore centrale (dolore da danno del SNC) e il dolore fantasma. Il dolore fantasma è percepito nella regione della parte corporea mancante in seguito a qualsiasi tipo di amputazione; il dolore da arto fantasma ne è l’esempio tipico.

Il dolore neuropatico può interessare in modo preponderante i nervi periferici; le sindromi periferiche sono conseguenti alla formazione del neuroma e alla compressione nervosa (p. es., radicolopatia da patologia discale). Oltre ai provvedimenti descritti in seguito, possono essere utili le terapie primarie dirette sulla sede del focolaio periferico (p. es., la decompressione nervosa).

Sebbene il dolore neuropatico possa causare un dolore profondo, a esso si possono aggiungere, spesso con una componente lancinante sovrapposta e con valore diagnostico maggiore, le disestesie, quali il dolore bruciante spontaneo o provocato. Possono inoltre essere presenti altre sensazioni, p. es., allodinia, iperestesia, iperalgesia, (dolore da stimolo non-nocivo) e iperpatia (una risposta al dolore particolarmente spiacevole ed esagerata).

Diagnosi e terapia

Una diagnosi accurata è essenziale. Il dolore da deafferentazione, secondario al danno del nervo periferico, deve essere distinto da altre forme di dolore neuropatico, in cui la sofferenza nervosa è causata da patologie potenzialmente trattabili. Si dovrà distinguere il dolore che migliora dopo stimolazioni del sistema nervoso simpatico (p. es., il dolore sostenuto dal simpatico) da quelli che non si giovano di tali manovre.

Il trattamento che non tiene conto della diagnosi, della riabilitazione e dei problemi psicologici ha una probabilità di successo limitata. Nelle lesioni nervose è importante la mobilizzazione per la prevenzione delle alterazioni trofiche, dell’atrofia da non uso e dell’anchilosi articolare. I fattori psicologici devono essere costantemente presi in considerazione sin dall’inizio della terapia. L’ansia e la depressione devono essere trattate in modo appropriato. Qualora la disfunzione sia stabile, i pazienti potranno giovarsi di una terapia presso un centro di cura del dolore.

Le sindromi da dolore neuropatico, fatta eccezione per la sindrome da dolore regionale complesso, in genere non rispondono al blocco del simpatico. Queste sindromi comprendono la neuralgia posterpetica (v. Herpes zoster nel Cap. 162), il dolore dell’arto fantasma, l’avulsione delle radici spinali, la mononeuropatia dolorosa di tipo traumatico, la polineuropatia dolorosa, le sindromi dolorose centrali (che possono essere causate da lesioni a qualsiasi livello del sistema nervoso centrale) e le sindromi dolorose postoperatorie (p. es., la sindrome post-mastectomica, la sindrome post-toracotomica e il dolore del moncone). Per queste sindromi dovranno essere tentate tutte le terapie non farmacologiche (v. Sindrome da dolore regionale complesso, oltre) a eccezione del blocco del simpatico.

Sono inoltre utili gli antidepressivi triciclici (p. es., amitriptilina o desipramina 10-25 mg PO alla sera, aumentando a 75-150 mg in 1-2 sett). Dosi maggiori sono richieste qualora sia preminente la componente depressiva. La componente lancinante del dolore neuropatico può giovarsi di anticonvulsivanti o del baclofene. Le dosi di questi farmaci (eccetto la fenitoina) devono essere inizialmente basse ed essere aumentate gradualmente. Le dosi abituali sono baclofen 10-80 mg/die, carbamazepina 200-1200 mg/ die, clonazepam 1-10 mg/die e valproato 750-2250 mg/die. Il trattamento con fenitoina deve iniziare alla dose di mantenimento abituale (p. es., 300 mg/die) o mediante una dose iniziale da carico (p. es., 500 mg PO q 6 h per 2 dosi, poi 300 mg/die).

Altri approcci per i dolori neuropatici di qualsiasi tipo comprendono la somministrazione di un inibitore selettivo del reuptake della serotonina (p. es., fluoxetina, paroxetina), un anestetico locale per os (p. es., la mexiletina iniziando con 150 mg/die, quindi aumentando gradualmente fino alla dose massima abituale di 300 mg q 8 h) e un agonista alfa_2-adrenergico (p. es., la clonidina iniziando con 0,1 mg/die, aumentando fino a che è tollerata). Vengono provate talvolta le creme ad uso topico, come gli anestetici al 5% di lidocaina e l’EMLA (mistura eutettica di anestetici locali) o la capsaicina topica allo 0,025% o allo 0,075%. La difenidramina a dosi relativamente elevate (p. es., 400-600 mg/ die PO in dosi frazionate) e le infusioni EV di naloxone sono state aneddoticamente riportate come efficaci negli stati di dolore centrale. Altri farmaci vengono talora impiegati per il dolore neuropatico (v. Sindrome da dolore regionale complesso, oltre). Sebbene la relazione tra effetto analgesico e i livelli ematici non sia stata determinata, il controllo dei livelli ematici, quando possibile, può aiutare a stabilire la compliance e a stabilire un livello di base di efficacia, cui riferirsi per applicazioni future.

SINDROME DA DOLORE REGIONALE COMPLESSO

Stato di dolore cronico provocato da lesioni dei tessuti molli o dei tessuti ossei (sindrome da dolore regionale complesso [Complex Regional Pain Syndrome, CRPS] di tipo I o distrofia simpatica riflessa) o da lesione dei nervi (CRPS tipo II o causalgia) in cui il dolore è associato ad alterazioni vegetative (p. es., sudorazione o alterazioni vasomotorie) e/o alterazioni trofiche (p. es., atrofia cutanea ossea, alopecia, contratture articolari).

La scintigrafia ossea (che evidenzia un’aumentata captazione), la radiografia diretta degli arti (che dimostra l’osteopenia) e la termografia (che individua l’aumentata o diminuita temperatura cutanea) possono risultare utili nella diagnosi delle alterazioni vegetative o trofiche.

La sindrome da dolore regionale complesso sembra essere correlata al dolore sostenuto dal simpatico piuttosto che ad altri tipi di dolore cronico. Pertanto, se tale sindrome è sospettata, dovrà essere tentato il trattamento volto al blocco della funzione del simpatico efferente, in genere mediante un blocco nervoso. Alcune osservazioni cliniche indicano che la prognosi è migliore se il blocco del simpatico si attua il più precocemente possibile.

Il blocco anestetico o farmacologico del sistema simpatico e la terapia fisica rappresentano i trattamenti più importanti delle sindromi sostenute dal simpatico. Se inefficaci, gli interventi sul sistema nervoso simpatico non dovranno essere protratti. Una regressione del dolore che superi l’effetto del blocco farmacologico ma che risulti transitoria, nonostante blocchi temporanei ripetuti, indica la necessità della simpaticectomia chirurgica o chimica. In pazienti selezionati può essere utile una speciale tecnica anestesiologica che produce il blocco regionale del sistema simpatico con guanetidina EV o reserpina EV o bretilio. Possono essere utili farmaci simpaticolitici quali la prazosina (1-8 mg/die PO in dosi frazionate) e la fenoxibenzamina (40-120 mg/die PO in dosi frazionate.) Altri farmaci indicati sono la nifedipina (10-30 mg PO tid), i corticosteroidi (p. es., prednisone 60-80 mg/die PO per 2-4 sett), gli antidepressivi triciclici e gli anticonvulsivanti, come anche altri farmaci adoperati per il trattamento di ogni tipo di dolore neuropatico (v. sopra). Rimane controverso l’uso prolungato degli analgesici oppiacei, ma questi si dimostrano comunque utili nei pazienti affidabili; tuttavia, tale terapia va presa in considerazione dopo il fallimento di altri ragionevoli approcci, laddove sia possibile uno stretto controllo medico.

La terapia fisica è essenziale durante tutte le fasi del trattamento. Ove siano presenti "trigger point" lungo le fasce muscolari, può essere indicata l’iniezione di anestetici locali o di soluzione fisiologica. La stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS) può essere utile, previa una prolungata fase di prova su diversi punti, con differenti parametri di stimolazione. I metodi alternativi di stimolazione del sistema nervoso (neuroaccrescimento) comprendono la controirritazione (vivace strofinamento della parte dolorante) e l’agopuntura. Non ci sono attualmente studi in grado di stabilire se una forma di terapia di neurostimolazione sia superiore all’altra o se il risultato insoddisfacente di una determinata metodica si estenda alle altre. Per tali motivi, questo trattamento rimane di tipo empirico. Le terapie psicologiche sono descritte più avanti.