14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 178. MALATTIE NEURO-OFTALMOLOGICHE E DEI NERVI CRANICI(v. anche la trattazione delle patologie dell’8o nervo al Cap. 82: Diagnosi Differenziale tra Ipoacusia Cocleare e Retrococleare; delle malattie del nervo olfattivo in Anosmia al Cap. 86; delle malattie del nervo ottico al Cap. 101 e della valutazione dei nervi cranici, Cap. 165.) MALATTIE NEURO-OFTALMOLOGICHE PARALISI DELLO SGUARDO Condizioni nelle quali il paziente non è in grado di effettuare movimenti coniugati degli occhi in una direzione, verso l’alto, il basso, a destra o a sinistra. La più frequente paralisi dello sguardo interessa lo sguardo orizzontale; alcune interessano lo sguardo verso l’alto e, meno comunemente, quello verso il basso. Durante lo sguardo orizzontale, gli stimoli provenienti dagli emisferi, dal cervelletto, dai nuclei vestibolari e dal collo convergono sulla formazione reticolare del ponte. Qui, le varie componenti sono integrate in un comando finale al nucleo del 6o nervo, che controlla il retto laterale omolaterale e il retto mediale controlaterale, attraverso il fascicolo longitudinale mediale. L’alterazione più comune e invalidante dello sguardo orizzontale è conseguente a lesioni del ponte che danneggiano la formazione reticolare. Tali lesioni sono in genere secondarie a ictus, consistono in una marcata compromissione dello sguardo laterale ipsilaterale alla lesione. Lo sguardo orizzontale, così colpito, può essere resistente ad ogni stimolo. I casi lievi si manifestano con nistagmo o incapacità a mantenere la fissazione. L’ictus e i tumori sono le cause più frequenti di paralisi orizzontale dello sguardo. Una lesione nell’emisfero cerebrale controlaterale, rostrale al giro frontale, è la successiva causa più frequente di paralisi dello sguardo orizzontale. Questa lesione può essere secondaria a ictus e può provocare una paralisi temporanea dello sguardo. Gli stimoli non dipendenti dall’emisfero (p. es., stimolazione calorica con acqua fredda) possono ancora elicitare lo sguardo laterale. A causa della sua complessa anatomia, lo sguardo orizzontale può essere colpito da lesioni in altre aree. La fisiopatologia dello sguardo verticale è più complessa. Stimoli provenienti da almeno due nuclei oculomotori separati influenzano lo sguardo verticale. Una via di fibre sale dal sistema vestibolare attraverso il fascicolo longitudinale mediale di entrambi i lati, influenzando lo sguardo verso l’alto e verso il basso. Un sistema separato scende, presumibilmente dagli emisferi cerebrali, attraverso la zona pretettale del nucleo del 3o nervo. Le cause principali di paralisi dello sguardo verticale sono l’infarto e i tumori. Le lesioni sopranucleari possono causare disturbi dello sguardo verticale; p. es., nella sindrome di Parinaud, un tumore, o meno frequentemente, un infarto della regione pretettale causa una paralisi dello sguardo verso l’alto. Reperti associati sono costituiti da pupille ampie (circa 6 mm) che reagiscono poco alla luce ma meglio all’accomodazione e che presentano un nistagmo di convergenza durante il tentativo di guardare verso l’alto. La paralisi dello sguardo verso il basso è in genere dovuta a lesioni bilaterali del mesencefalo sotto il nucleo del 3o nervo. Gli stimoli provenienti dal sistema vestibolare possono ancora far alzare o abbassare gli occhi, contrariamente al sistema dello sguardo orizzontale, nel quale una lesione della formazione reticolare può bloccare tutti gli stimoli per lo sguardo orizzontale. Nessun trattamento specifico è disponibile, ma talvolta si assiste a un miglioramento graduale.
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