Le cause idiopatiche sono comuni, sebbene molte si manifestino nell’anziano o in pazienti diabetici, nei quali può essere sospettata una patologia dei piccoli vasi. Nei casi idiopatici, nessun altro nervo cranico è interessato e il miglioramento dovrà manifestarsi entro 2 mesi.

Una causa identificabile è la compressione del 6^o nervo nel seno cavernoso da parte di un tumore di origine nasofaringea. Tipicamente, insorgono anche cefalea grave e anestesia nel territorio di distribuzione della prima branca del 5^o nervo. Qualsiasi lesione che dislochi l’encefalo è in grado di stirare il 6^o nervo, a causa dell’angolo acuto che forma il suo decorso, prima di entrare nel canale di Dorello. Pertanto, le paralisi del 6^o nervo possono essere dovute a voluminosi tumori che insorgono lontano dal nervo, a ipertensione endocranica o a puntura lombare. L’infarto diabetico rappresenta una delle cause più frequenti. Altre cause comprendono traumi senza fratture della base cranica, tumori meningei, l’encefalopatia di Wernicke, aneurismi e sclerosi multipla. Nei bambini, senza evidenza di ipertensione endocranica, queste paralisi possono essere conseguenti a infezioni respiratorie ed essere quindi ricorrenti.

La diagnosi delle paralisi complete del 6^o nervo cranico è semplice, ma la definizione della loro eziologia può esserepiù complicata. È importante escludere l’ipertensione endocranica e il papilledema (rilevando eventuali pulsazioni delle vene retiniche durante l’ispezione del fondo dell’occhio). La RMN o la TAC aiutano a escludere lesioni espansive endocraniche, idrocefalo, la compressione nervosa diretta da parte di lesioni orbitarie, del seno cavernoso e del basicranio. La puntura lombare misura la pressione del liquor e può individuare infiltrati infiammatori delle leptomeningi, infezioni o neoplasie che intrappolano il 6^o nervo. Mediante l’esame del collagene vascolare si può escludere un processo vasculopatico. In molti casi, le paralisi del 6^o nervo regrediscono in seguito al trattamento dell’affezione di base.