Le sostanze cancerogene urinarie conosciute comprendono fenacetina, ciclofosfamide, b-naftilamina, p-aminodifenile (coloranti dell’anilina), alcuni prodotti chimici intermedi della lavorazione della gomma, i metaboliti del triptofano. Il fumo è il più comune fattore di rischio e la causa sottostante del  50% dei nuovi casi. L’irritazione cronica (p. es., nella schistosomiasi, con la presenza di calcoli vescicali) predispone al cancro della vescica.

Anatomia patologica

Il carcinoma a cellule di transizione è l’isotipo più comune. La neoplasia può variare, presentarsi come un tumore papillare superficiale ben differenziato o come una neoplasia poco differenziata e altamente invasiva. Il carcinoma a cellule squamose è meno frequente e, di solito, è associato a infestazione parassitaria o flogosi cronica della mucosa. L’adenocarcinoma può presentarsi come un tumore primitivo, ma dovrebbe essere esclusa una diffusione metastatica da un carcinoma intestinale.

Sintomi, segni e diagnosi

La microematuria può essere il primo segno. Anche piuria, disuria, stranguria e pollachiuria sono frequenti segni iniziali. Il dolore pelvico si manifesta a malattia avanzata. Si può palpare una massa sovrapubica all’esame bimanuale.

I difetti di riempimento della vescica alla cistografia o nella fase cistografica della urografia sono indicativi di una neoplasia vescicale. La citologia urinaria è frequentemente positiva per cellule tumorali. La diagnosi è posta tramite cistoscopia e biopsia o resezione transuretrali. L’esame bimanuale sotto anestesia, la TC, l’ecografia e la RMN pelviche aiutano a stabilire la stadiazione.

Prognosi e terapia

In pazienti con neoplasie superficiali, la morte da tumore vescicale è molto rara. In pazienti con lesioni che invadono in profondità la muscolatura vescicale, la sopravvivenza è bassa (circa il 50% a 5 anni), ma la chemioterapia adiuvante può migliorare questi risultati. Il carcinoma a cellule squamose della vescica ha una prognosi cattiva poiché di solito è altamente infiltrante e dà segni in uno stato più avanzato.

Le neoplasie superficiali in fase iniziale (compresa l’invasione superficiale della muscolare vescicale) possono essere completamente asportate mediante resezione transuretrale e folgorazione. Le recidive nella stessa o in altre sedi vescicali, sono relativamente comuni e possono essere ridotte da ripetute instillazioni di farmaci chemioterapici come il thiotepa (ora impiegato raramente), la mitomicina C o la doxirubicina. L’instillazione del bacillo di Calmette-Guérin (BCG) tiene sotto controllo le neoplasie vescicali superficiali, in particolare il carcinoma in situ e altri carcinomi a cellule di transizione di alto grado. La terapia con instillazioni vescicali può essere il trattamento di pazienti selezionati le cui neoplasie non possono essere completamente resecate.

La fotoradiazione è disponibile in pochi centri (in protocolli di studio) per il trattamento di casi altamente selezionati di carcinoma vescicale superficiale. Un pigmento fotosensibile derivato dell’ematoporfirina viene iniettato EV e captato soprattutto dalle cellule neoplastiche. La luce laser rossa attiva il pigmento, mediando il rilascio di sostanze chimiche altamente reattive che distruggono le cellule neoplastiche. L’ottimizzazione dei criteri di selezione, il dosaggio e i risultati a lungo termine non sono ancora stati determinati.

Le neoplasie che invadono in profondità la parete vescicale all’interno o infiltrandola, di solito, richiedono una cistectomia parziale (circa il 5% dei pazienti) o radicale. Per pazienti che non possono o non vogliono sottoporsi a cistectomia radicale, che necessitano di una contemporanea diversione urinaria, la radioterapia da sola o in combinazione con la chemioterapia può essere curativa. La diversione urinaria di solito implica l’incanalamento dell’urina in una stomia addominale mediante un condotto ileale e la sua raccolta in una sacca esterna. Stanno cominciando a essere sempre più comuni diversi metodi alternativi (neovescica ortotopica, diversione cutanea continente) e per alcuni pazienti sono appropriati. In entrambi i metodi, viene costruito un reservoir interno con le anse intestinali. Nel caso della neovescica ortotopica, il reservoir è connesso all’uretra. Il paziente svuota questo reservoir rilasciando i muscoli del pavimento pelvico e aumentando la pressione addominale in maniera da far passare l’urina dall’uretra in un modo quasi naturale. Molti pazienti mantengono il controllo della minzione durante il giorno, ma si possono verificare alcuni episodi di incontinenza notturna. In caso di diversione cutanea continente, il reservoir è connesso a una stomia addominale continente. Il paziente svuota il reservoir con autocateterizzazione a intervalli regolari durante tutto il giorno.

Le neoplasie metastatiche necessitano di chemioterapia. Diverse differenti combinazioni di farmaci sono attive contro questo tipo di tumore, ma relativamente pochi pazienti sono curati. Raramente, la cistectomia e la diversione urinaria sono effettuate per scopi palliativi.