Eziologia e anatomia patologica

L’incidenza è maggiore nei paesi industrializzati in cui l’assunzione dei grassi con la dieta è elevata. Una storia di nulliparità, di infertilità, di gravidanza tardiva e di ritardata menopausa aumenta il rischio. L’uso dei contraccettivi orali, invece, diminuisce significativamente il rischio.

Una storia personale o familiare di cancro dell’endometrio, della mammella o del colon aumenta il rischio. Probabilmente più del 5% dei casi di cancro dell’ovaio è correlato a un gene autosomico dominante ereditato, il gene BRCA. Le femmine con una disgenesia gonadica del tipo XY sono predisposte ai tumori ovarici maligni delle cellule germinali (v. oltre).

I tumori ovarici sono il gruppo di tumori più eterogenei dal punto di vista istologico. Almeno l’80% dei tumori maligni dell’ovaio origina dall’epitelio celomatico. Il tipo più comune è il cistoadenocarcinoma sieroso, che è responsabile del 75% dei casi di cancro epiteliale dell’ovaio. Gli altri includono i carcinomi mucinoso, endometrioide, a cellule transizionali, di Brenner, a cellule chiare e quelli non classificati. Il rimanente 20% dei tumori maligni dell’ovaio è rappresentato dai tumori delle cellule germinali e delle cellule stromali dei tubuli seminiferi primitivi, che sono di origine non epiteliale, e dai carcinomi metastatici dell’ovaio (più frequentemente, mammella e carcinomi dell’apparato GI). I tumori delle cellule germinali, che originano dalle cellule germinali primitive dell’ovaio, si sviluppano nelle donne giovani e sono rari nelle donne > 30 anni. I tumori maligni delle cellule germinali includono i disgerminomi, i teratomi immaturi, i tumori del seno endodermico, i carcinomi embrionali, il coriocarcinoma e i poliembriomi. Le neoplasie stromali includono i tumori delle cellule della granulosa-teca e i tumori delle cellule del Sertoli-Leydig.

Il cancro dell’ovaio si diffonde per estensione diretta, per impianto peritoneale dovuto all’esfoliazione delle cellule nella cavità peritoneale, per disseminazione linfatica nella pelvi e nella regione para-aortica e, meno comunemente, per via ematogena al fegato o ai polmoni.

Sintomi, segni e diagnosi

La maggior parte delle donne (75%) presenta una malattia in stadio avanzato e la maggior parte di esse ha dei sintomi vaghi e aspecifici, quali la dispepsia, la distensione addominale, l’anoressia con sazietà precoce, dei dolori dovuti al gas intestinale e una lombalgia. Il più frequente reperto precoce è una massa annessiale, che è spesso solida, irregolare e fissa. Una paziente può essere asintomatica fino a quando si scopre una massa addominale durante una visita di routine della pelvi o fino a quando la malattia non è in uno stadio avanzato. A volte, una paziente si presenta con un importante dolore addominale secondario alla torsione della massa ovarica. Più tardi nel decorso della malattia, si manifestano il dolore pelvico, l’anemia, la cachessia e il gonfiore addominale dovuto all’aumento di volume dell’ovaio o alla formazione di liquido ascitico. Gli impianti nodulari notati all’esame retto-vaginale suggeriscono una malattia pelvica diffusa.

Gli effetti funzionali dei tumori delle cellule germinali o dei tumori stromali includono l’ipertiroidismo, la femminilizzazione e la virilizzazione. Comunque, nelle giovani donne sono frequenti anche delle cisti funzionali benigne che devono essere differenziate dai tumori mediante un’ecografia vaginale o una visita a distanza di 6 sett. L’intervento chirurgico è indicato quando una massa persiste o è sospetta; devono essere misurati i marker tumorali per le neoplasie maligne delle cellule germinali, inclusi la subunità b della gonadotropina corionica umana (b-hCG), la LDH, l’a-fetoproteina e l’antigene neoplastico 125 (CA 125).

La probabilità che un ovaio ingrandito sia sede di un cancro dell’ovaio è direttamente proporzionale all’età della paziente. Le ovaie delle donne in post-menopausa sono piccole e di solito non palpabili, ma possono contenere delle cisti benigne, evidenziate dall’ecografia vaginale. Una massa pelvica complessa in una donna in post-menopausa, specialmente con un CA 125 elevato, è indice di un cancro dell’ovaio. Il CA 125 è una glicoproteina cellulare di superficie, evidenziabile nell’80% dei casi di cancro epiteliale dell’ovaio. Tuttavia, non è specifica per le pazienti con un cancro dell’ovaio e, tra le pazienti in pre-menopausa, può essere leggermente elevata in diverse malattie benigne, incluse l’endometriosi, la malattia infiammatoria della pelvi, la gravidanza e la fibromatosi uterina. Anche altre neoplasie maligne e condizioni infiammatorie del peritoneo possono causare un aumento del CA 125. Una massa pelvica e l’ascite indicano, di solito, la presenza di un tumore maligno dell’ovaio; tuttavia, nella sindrome di Meigs sono presenti un fibroma benigno con ascite e un idrotorace destro.

Il CA 125 e l’ecografia pelvica sono poco efficaci per lo screening delle donne asintomatiche della popolazione generale.

Terapia

Stadiazione chirurgica: una massa annessiale benigna può essere trattata con l’asportazione della cisti con l’ovariectomia o l’isterectomia con ovarosalpingectomia bilaterale, sulla base dell’età della paziente e del suo desiderio di avere una gravidanza. Se si sospetta o si ha la conferma di una neoplasia maligna, è indicata una completa stadiazione chirurgica. Una cospicua parte delle pazienti affette da una malattia apparentemente in stadio precoce, ha già una diffusione extraovarica. Un’accurata stadiazione chirurgica migliora l’accuratezza prognostica e permette di scegliere l’appropriata terapia postoperatoria. La stadiazione è basata sui reperti chirurgici (v. Tab. 241-2).

Quando si sospetta una neoplasia maligna, si deve eseguire un’incisione addominale, di solito mediana, che permetta un adeguato accesso all’addome superiore. Quando il cancro appare confinato alla pelvi, il tumore deve essere rimosso intatto, evitandone la rottura. Tutte le superfici peritoneali, gli emidiaframmi e i visceri addominali e pelvici devono essere ispezionati e palpati. Il liquido di lavaggio deve essere prelevato dalla pelvi, dalle docce addominali e dai recessi diaframmatici e devono essere eseguite delle biopsie multiple della pelvi e del peritoneo addominale. Si deve eseguire un’omentectomia e si devono esaminare in maniera random i linfonodi pelvici e para-aortici.

Di solito, è indicata un’isterectomia con un’ovarosalpingectomia bilaterale. Un’eccezione è rappresentata dalle giovani pazienti affette da una lesione epiteliale unilaterale di basso grado o da una neoplasia maligna non epiteliale. In questo caso la capacità riproduttiva può essere conservata asportando solo l’ovaio interessato; il resto della stadiazione chirurgica deve essere però eseguito normalmente.

Per le pazienti affette da un cancro epiteliale dell’ovaio in stadio avanzato, è consigliabile un intervento citoriduttivo (massima asportazione possibile del tumore) per migliorare l’efficacia delle terapie successive. L’obiettivo è quello di ridurre la massa tumorale in modo che il diametro massimo degli impianti rimanenti sia < 1 cm. La chirurgia citoriduttiva, di solito, include l’isterectomia totale, l’ovarosalpingectomia bilaterale, l’omentectomia e l’asportazione del tumore da qualunque altra sede. Può essere necessario eseguire la resezione retto-sigmoidea (di solito, con reanastomosi primaria), l’asportazione radicale del peritoneo, la resezione del peritoneo diaframmatico o la splenectomia. La prognosi per le pazienti affette da una malattia avanzata è direttamente correlata al successo della chirurgia citoriduttiva.

Terapia postoperatoria: le pazienti con un adenocarcinoma epiteliale in stadio IA o B di grado 1, non richiedono alcuna terapia addizionale. La loro percentuale di sopravvivenza a 5 anni non migliora, infatti, con il ricorso alla terapia adiuvante. Le pazienti con tumori allo stadio IA o B, di grado 2 o 3 e le pazienti con una malattia in stadio II richiedono da tre a sei cicli di chemioterapia adiuvante. Il paclitaxel è combinato con il cisplatino o con il carboplatino. La percentuale di sopravvivenza a 5 anni è del 70-100% per le pazienti affette da una malattia in stadio I, in base al grado del tumore, e del 50-70% per le pazienti affette da una malattia in stadio II.

Le pazienti affette da una malattia in stadio III o IV richiedono sei cicli di chemioterapia con paclitaxel e cisplatino. La sopravvivenza mediana per le pazienti affette da una malattia microscopica residua all’inizio della chemioterapia è di 30-40 mesi rispetto ai 12-20 mesi delle pazienti sottoposte a una chirurgia citoriduttiva non ottimale. Diversi trial clinici stanno valutando la chemioterapia intraperitoneale o la chemioterapia ad alte dosi con trapianto del midollo osseo. La radioterapia viene raramente utilizzata.

I cancri dell’ovaio in stadio avanzato, di solito recidivano. La risposta alla chemioterapia può essere valutata misurando il CA 125. Dopo aver completato la chemioterapia, una laparotomia di controllo (second-look) può essere necessaria perché circa i 2/3 delle pazienti con una malattia in stadio III o IV hanno una malattia residua, istologicamente provata, anche dopo una risposta completa alla chemioterapia. La percentuale di sopravvivenza a 5 anni è del 5-40%.

Le pazienti con un cancro dell’ovaio ricorrente o progressivo possono essere trattate con il cisplatino se hanno precedentemente risposto a questo farmaco. Altri farmaci utili includono il topotecan, l’esametilmelamina, l’ifosfamide, la doxorubicina e l’etoposide.

La maggior parte delle pazienti affette da neoplasie delle cellule germinali in stadio avanzato o da una malattia in stadio precoce, ma ad alto rischio, può essere trattata con una chemioterapia combinata. La bleomicina, l’etoposide e il cisplatino sono i farmaci più comunemente usati.