19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEINFEZIONI NEONATALI INFEZIONE CONGENITA E PERINATALE DA CITOMEGALOVIRUS Infezione da citomegalovirus acquisita in epoca prenatale o perinatale. (V. anche Infezione da Citomegalovirus in Infezioni da Herpesvirus nel Cap. 162). Sommario: Il citomegalovirus (CMV) viene frequentemente isolato dai neonati alla nascita. Sebbene la maggior parte dei neonati che contraggono questo virus sia asintomatica, altri soffrono di una malattia che minaccia la vita e che si protrae con conseguenze gravissime a lungo termine. Molte domande riguardanti la trasmissione del CMV e i rischi per il feto restano senza risposta. Per esempio, non è definibile quando una donna con CMV primario possa concepire senza rischi. Poiché il rischio per il feto è difficilmente valutabile, le donne che contraggono un’infezione primaria da CMV durante la gravidanza devono essere avvertite. Molte istituzioni non consigliano nelle donne sane un’indagine sierologica di routine per il CMV, prima o durante la gravidanza.
Eziologia, epidemiologia e patogenesi Il CMV, un virus a DNA che appartiene alla famiglia degli Herpesviridae, ha preso il nome dalle caratteristiche grandi cellule, che contengono inclusioni intranucleari e citoplasmiche, spesso riscontrate nei prelievi istologici. Sebbene possano essere evidenziate, attraverso l’analisi di restrizione enzimatica (endonucleasi) sul DNA virale, differenze tra i CMV isolati, ci sono molte somiglianze; di conseguenza, viene riconosciuto un solo sierotipo di CMV. Come altri herpesvirus, il CMV è capace di latenza e riattivazione. Il CMV è stato isolato in vari siti compresa la saliva, l’urina, il latte materno, lo sperma, il muco cervicale, il liquido amniotico e nel sovranatante dopo centrifugazione del sangue (buffy coat). L’acquisizione del CMV in età precoce sembra essere correlato a vari fattori come basso livello socioeconomico, prolungato allattamento materno e aumento del contatto con altri bambini piccoli (p. es., asili). Si pensa anche che il CMV si trasmetta per via sessuale. L’infezione congenita da CMV, che si verifica, nella popolazione mondiale, nello 0,2-2,2% di tutti i nati vivi, si pensa che derivi dall’acquisizione transplacentare di una infezione materna primaria o ricorrente. Una malattia clinicamente evidente nel neonato si verifica molto più facilmente dopo l’esposizione a un’infezione materna primaria, in particolare nella prima metà della gravidanza. In alcuni gruppi di più alto livello socioeconomico negli USA, il 50% delle donne giovani è privo di anticorpi contro il CMV, divenendo a rischio di contrarre un’infezione primaria. L’infezione perinatale da CMV è contratta per esposizione alle secrezioni cervicali infette, al latte materno o a emoderivati. Si ritiene che gli anticorpi materni abbiano funzione protettiva e che la maggior parte di questi neonati a termine sia asintomatica o non sia colpita in caso di contatto con il virus. D’altra parte, i bambini prematuri privi di anticorpi contro il CMV, che ricevono sangue sieropositivo, possono sviluppare una malattia grave. Le trasfusioni di sangue CMV-positivo possono determinare gravi infezioni o la morte in neonati pretermine figli di madri sieronegative per CMV. Devono essere compiuti degli sforzi per trasfondere questi bambini esclusivamente con sangue o derivati CMV-negativi (v. più avanti Profilassi e terapia).
Sintomi e segni Molte donne che vengono infettate dal CMV durante la gravidanza sono asintomatiche, ma qualcuna sviluppa una malattia simile alla mononucleosi. Circa il 10% dei bambini con infezione congenita da CMV sono sintomatici alla nascita; le manifestazioni comprendono ritardo di crescita intrauterino, prematurità, microcefalia, ittero, petecchie, epatosplenomegalia, calcificazioni periventricolari, corioretinite e polmonite. I bambini che acquisiscono il CMV dopo la nascita possono sviluppare polmonite, epatosplenomegalia, epatite, trombocitopenia e linfocitosi atipica.
Diagnosi La diagnosi laboratoristica di CMV viene effettuata mediante isolamento del virus o test sierologici. Un’infezione primaria materna è più frequentemente diagnosticata attraverso le prove sierologiche piuttosto che quelle colturali; una coltura positiva può essere dovuta alla riattivazione del virus. Una sieroconversione anticorpale contro il CMV, passando dalla negatività alla positività, è fortemente suggestiva di infezione. Un aumento di 4 o più volte del livello di IgG specifiche anti- CMV tra i prelievi eseguiti in uno stadio acuto e in uno di convalescenza e un tasso elevato di IgM specifiche anti-CMV in test eseguiti in laboratori affidabili, possono anche indicare una nuova infezione. Tuttavia, i risultati vanno interpretati con cautela perché le IgM possono essere prodotte durante la riattivazione, possono persistere per un lungo periodo di tempo o possono non essere evidenziate durante l’infezione primaria. Il tasso di IgG può essere misurato mediante fissazione del complemento, immunofluorescenza indiretta, emoagglutinazione, test radioimmunologico o ELISA. I livelli di IgM sono misurati con maggiore affidabilità attraverso prova radioimmunologica o ELISA. Nei neonati, la coltura virale è il principale strumento diagnostico. I prelievi colturali devono essere tenuti in frigorifero prima di essere inoculati nelle cellule fibroblastiche. Il CMV congenito può essere diagnosticato se il virus viene isolato da urine o altri liquidi corporei, prelevati entro le prime 2 sett. di vita. Dopo 2 sett., le colture positive indicano infezione perinatale o congenita. I bambini possono mantenere il CMV per diversi anni dopo entrambi i tipi di infezione. Possono essere utili un esame emocromocitometrico completo e le prove di funzionalità epatica. Devono essere praticati anche l’esame radiologico del cranio del bambino e un controllo oftalmologico. L’infezione congenita sintomatica da CMV deve essere distinta dalle altre infezioni congenite comprendenti la toxoplasmosi, la rosolia, l’herpes simplex e la sifilide. I neonati sintomatici hanno un tasso di mortalità fino al 30% e il 70-90% dei sopravvissuti presenta deficit neurologici, come perdita dell’udito, ritardo mentale e disturbi visivi. Inoltre, anche il 10% dei bambini asintomatici sviluppa alla fine sequele neurologiche. Poiché i difetti uditivi sono un problema, è necessario uno stretto monitoraggio dopo il periodo neonatale.
Profilassi e terapia Sebbene il CMV sia presente ovunque e la sua riattivazione sia consueta, la donna gravida, non immunizzata può avere la possibilità di limitare la sua esposizione al virus. Per esempio, poiché l’infezione da CMV è comune nei bambini che frequentano gli asili, le donne in gravidanza devono sempre lavarsi le mani a fondo dopo l’esposizione all’urina e all’espettorato di tali bambini. Una malattia perinatale da CMV dovuta a trasfusione può essere evitata mediante la somministrazione ai bambini pretermine sieronegativi di prodotti ricavati da donatori CMV sieronegativi o prodotti che sono stati trattati e resi non infettivi. È in via di ricerca lo sviluppo di un vaccino contro il CMV. Non è a disposizione nessuna terapia specifica per le infezioni congenite o perinatali da CMV. È stato dimostrato che il ganciclovir riduce la diffusione virale nei bambini con infezione congenita da CMV. Tuttavia, quando si interrompe la terapia, il virus si diffonde nuovamente. Perciò è ancora incerto il suo ruolo nella terapia dei bambini con infezioni congenite da CMV.
| |||||||||||||||||||
