19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEINFEZIONI NEONATALI SIFILIDE CONGENITA Infezione multisistemica causata dal Treponema pallidum e trasmessa al feto per via transplacentare. (V. anche Sifilide nel Cap. 164) Sommario: Il rischio dell’infezione transplacentare del feto (complessivamente circa 60-80%) è correlato allo stadio materno della infezione e della gravidanza; cioè, una sifilide primaria o secondaria non curata in genere viene trasmessa, ma una sifilide latente o terziaria in genere non viene trasmessa. In caso di madre con sifilide terziaria non curata, può nascere un bambino sano fra due figli affetti da sifilide congenita. Nondimeno, la sifilide congenita si può prevenire con un trattamento adeguato per le donne gravide infette.
Sintomi e segni In corso di sifilide congenita precoce, le caratteristiche lesioni cutanee sono l’eruzione bollosa o un arrossamento maculare color rame in sede palmo-plantare e lesioni papulari intorno al naso, alla bocca e nella zona del pannolino. È spesso presente una linfoadenopatia generalizzata e un’epatosplenomegalia. Il bambino può presentare un rallentato accrescimento, un caratteristico aspetto "da uomo vecchio", con lesioni attorno alla bocca (ragadi periorali) e una secrezione nasale mucopurulenta o emorragica che causa un respiro rumoroso. Alcuni bambini possono presentare meningite, coroidite, idrocefalo o convulsioni, altri possono presentare ritardo mentale. Nei primi 3 mesi di vita la osteocondrite (condroepifisite) soprattutto delle ossa lunghe e delle costole, può causare una pseudoparalisi degli arti inferiori con i caratteristici segni radiografici a carico delle ossa. In molti pazienti la sifilide congenita rimane in uno stadio latente per tutta la vita senza mai presentare alcun segno di malattia acuta. Nella sifilide congenita tardiva, le ulcere gommose interessano il naso, il setto, il palato duro, mentre le lesioni a carico del periostio determinano le caratteristiche tibie a sciabola e le tumefazioni delle ossa frontali e parietali. La neurosifilide è in genere asintomatica, tuttavia possono svilupparsi paresi giovanile e tabe. Si può verificare anche l’atrofia del nervo ottico che conduce a cecità. La cheratite interstiziale rappresenta la più comune lesione oculare recidiva frequentemente, determinando spesso cicatrici corneali. Può svilupparsi a ogni età una sordità percettiva, di solito progressiva,. Sono infine tipici, sebbene non frequenti, gli incisivi di Hutchinson, i molari di Mulberry e malformazioni dei mascellari che conferiscono la caratteristica facies da "bulldog".
Diagnosi La sifilide congenita precoce viene confermata quando sfregamenti delle lesioni cutanee o mucose evidenziano il T. pallidum al microscopio a campo scuro. Se questo non fornisce una diagnosi definitiva, è necessario praticare un TSS insieme a un’analisi del LCR per la conta cellulare, la proteinorrachia e un test Ricerca di Laboratorio per le Malattie Veneree (VDRL) e una rx delle ossa lunghe. Poiché la maggior parte dei neonati non presenta segni di malattia durante la degenza nel Nido, bisogna studiare sierologicamente ogni nato da madre con precedenti di malattia venerea contratta prima o durante la gravidanza. Risultati sierologici positivi non specifici (reagine) e specifici (treponemal) possono essere dovuti al passaggio transplacentare passivo degli IgG materni. Il CDC fornisce le linee guida per la diagnosi della sifilide congenita precoce e per la classificazione dei casi come confermati o presunti (v. Tab. 260- 9). La validità del fluorescent treponemal antibody absorption delle immunoglobuline (FTA- ABS[IgM]) è controversa, ma è stato utilizzato nell’individuare l’infezione nei neonati. La sifilide congenita tardiva viene diagnosticata mediante la storia clinica, i segni fisici caratteristici e la positività dei test sierologici (v. anche la trattazione sui test di screening per la sifilide nel Cap. 164). La triade di Hutchinson: cheratite interstiziale, incisivi di Hutchinson e sordità da lesione dell’8o nervo cranico, è diagnostica. A volte i TSS standard risultano negativi e anche il test di immobilizzazione del T. pallidum lo è, ma il test FTA-ABS è di solito positivo. Occorre considerare la diagnosi di sifilide in caso di sordità non altrimenti spiegabile, di progressivo deterioramento intellettivo o di cheratite.
Profilassi Nel 99% dei casi, un adeguato trattamento durante la gravidanza cura di solito sia la madre che il feto. In alcuni casi, comunque, la terapia tardiva in gravidanza elimina l’infezione ma non alcuni segni della sifilide che compaiono dopo la nascita. L’incidenza della sifilide congenita può essere enormemente ridotta mediante l’effettuazione di routine del TSS in epoca prenatale (v. nel Cap.164), mediante la ripetizione dei test nelle donne che contraggono altre malattie sessualmente trasmesse durante la gravidanza e mediante il trattamento adeguato degli infetti. Allorquando viene posta la diagnosi di sifilide congenita, vanno esaminati tutti gli altri membri del nucleo familiare per riscontri fisici e sierologici di infezione a intervalli regolari. Un nuovo trattamento materno in caso di successive gravidanze risulta necessario soltanto se i titoli sierologici permangono positivi. Le donne che rimangono sieropositive dopo un’adeguata terapia possono essere state ricontagiate e devono essere nuovamente curate. Una madre senza lesioni, sieronegativa, ma che ha avuto un’esposizione venerea a un individuo affetto da sifilide, deve essere trattata, poiché esiste una possibilità del 25- 50% che acquisisca la sifilide senza essere ancora sieropositiva.
Terapia Nelle donne in gravidanza affette da sifilide allo stadio iniziale, si raccomanda l’uso di due dosi di benzatina-penicillina G alla dose di 2,4 milioni di U IM (si possono somministrare 1,2 milioni di U in ciascun gluteo a distanza di 1 sett.). Negli stadi tardivi di sifilide o neurosifilide, è necessario seguire lo stesso regime validi per le pazienti non in gravidanza (v. al Cap. 164). A volte, dopo tale terapia si verifica una grave reazione di Jarisch-Herxheimer che conduce a un aborto spontaneo. I soggetti allergici alla penicillina vanno desensibilizzati e poi trattati con penicillina. Il test delle reagine dà risultati negativi dopo 3 mesi di terapia adeguata nella maggior parte dei pazienti e dopo 6 mesi in quasi tutti i pazienti. Poiché la terapia con eritromicina non è opportuna né per la madre né per il feto, viene sconsigliata. L’uso delle tetracicline è controindicato. Per la sifilide congenita precoce (nei casi accertati o presunti), le linee guida del CDC del 1998 raccomandano il trattamento con penicillina G cristallina in soluzione acquosa alla dose di 50000 U/kg/dose q 12 h EV per i primi 7 giorni di vita, in seguito (quando la funzionalità renale migliora) si aumenta la dose a 50000 U/kg/dose q 8 h per i successivi 3 giorni, per un totale di 10 giorni di terapia. Quando la somministrazione EV non è attuabile, la penicillina G procaina può essere somministrata alla dose di 50000 U/kg/dose IM una volta al giorno per 10 giorni; tuttavia, la somministrazione IM può dare una concentrazione ematica bassa per trattare l’infezione del SNC, essa è dolorosa e difficoltosa (a causa della scarsa massa muscolare), e può determinare ascessi sterili e/o fenomeni tossici da procaina. Ai bambini con LCR normale, che non hanno segni di malattia attiva (cioè rx delle ossa lunghe negativa, emocromo normale) e che non hanno mai effettuato terapia con penicillina standard in utero si può somministrare benzatina-penicillina G alla dose di 50 000 U/kg IM in dose unica o frazionata, in una sola seduta finche il follow-up non è sicuro. Molti esperti preferiscono ancora 10 giorni di terapia parenterale se la madre non ha effettuato alcuna terapia. Di solito la prognosi risulta favorevole se ancora non si sono verificati gravi danni. Naturalmente anche la madre e gli altri membri della famiglia che risultano infetti vanno trattati. Nei lattanti più grandi e nei bambini con diagnosi recente di sifilide congenita, il LCR va esaminato prima di iniziare il trattamento. Poiché l’opportunità di cure meno intensive non è stata determinata, il CDC consiglia che ogni bambino con sifilide congenita tardiva venga trattato con penicillina G cristallina in soluzione acquosa 200000-300000 U/kg EV giornaliere in 4 dosi refratte (fino alla dose per adulti) per 10 giorni. Molti pazienti non ridivengono sieronegativi, ma hanno una diminuzione di 4 volte dei valori di anticorpi (p. es., VDRL). La cheratite interstiziale viene di solito trattata con corticosteroidi e instillazioni di atropina; va comunque sempre consultato un oculista. I pazienti con sordità nervosa possono beneficiare della combinazione di penicillina con un corticosteroidi come prednisone 0,5 mg/kg/die PO in dosi refratte per 1 sett., seguita da dosi di 0,3 mg/kg/die per 4 sett., dopo di che la dose va gradualmente ridotta in 2-3 mesi. (I corticosteroidi in ambedue le condizioni non sono stati considerati criticamente). Bisogna ricercare tutti i contatti e i soggetti affetti devono essere controllati per lungo tempo.
| |||||||||||||||||||
