19. PEDIATRIA 263. TRAUMI, AVVELENAMENTI E RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONAREFERITE Sommario:
Cause predisponenti Prevenzione INCIDENTI DA VEICOLI A MOTORE
Prevenzione degli incidenti TRAUMI CRANICI
Classificazione Storia naturale, sintomi e segni Accertamenti Terapia Prognosi e riabilitazione TRAUMI SPINALI
Trattamento ALTRI TRAUMI GRAVI Epidemiologia Gli incidenti costituiscono la causa più comune di morte in età pediatrica, provocando più decessi rispetto al cancro, alle malformazioni congenite, alla polmonite, alla meningite e alle cardiopatie unite insieme. La causa degli incidenti varia in base all’età e alla sede (p. es., incidenti domestici, urbani vs rurali, da freddo vs da caldo). Quasi 1000 decessi/anno si verificano nel bambino con meno di 1 anno di età per cadute, ustioni, annegamenti, soffocamento. In 18 stati degli USA, l’annegamento è la causa più importante di morte per incidente nei bambini da 1 a 4 anni, e in tutti gli USA, le ustioni e gli incendi sono le cause più comuni di morte in questa fascia d’età. In età adolescenziale, la causa più importante di morte sono gli incidenti su veicoli a motore e la seconda causa più importante sono gli omicidi dovuti all’aumento della violenza nella società (v. anche Cap. 275). Gli incidenti rappresentano anche la causa principale d’invalidità nei bambini. Per ogni decesso per incidente, 1000 bambini vanno incontro a incidenti non fatali.
Cause predisponenti Gli incidenti sono l’esito di varie circostanze, molte delle quali prevedibili e specialmente nel bambino più piccolo, spesso scatenate dalla curiosità infantile. Alcuni fattori predispongono il bambino piccolo al rischio di incidenti. Gli incidenti si verificano più frequentemente quando il bambino ha fame o è stanco (p. es. prima del pasto o del riposino), quando è sotto il controllo di un sostituto del genitore, quando si trova in un ambiente nuovo (p. es. un recente trasloco o vacanza della famiglia) o se è un bambino iperattivo. Gli incidenti sono più probabili quando i genitori vanno di fretta o sono occupati o non prevedono i pericoli connessi con il grado di sviluppo del loro bambino. Infine, i bambini sono spesso le vittime innocenti di ambienti non sicuri e/o del comportamento inadeguato degli adulti. Questa osservazione è confermata dalla frequenza delle ferite da arma da fuoco, degli incidenti automobilistici causati da guidatori ubriachi, degli incidenti domestici che potrebbero essere prevenuti utilizzando sistemi di allarme sensibili al fumo e al calore, e degli annegamenti determinati dall’assenza di recinti attorno alle piscine.
Prevenzione Insegnare ai genitori e ai figli a comportarsi in maniera sicura è l’unica misura preventiva. La protezione passiva non è sufficiente. I bambini possono essere protetti da alcuni pericoli potenziali e essere istruiti a una pronta reazione riguardo a rischi inevitabili. Dal momento che i bambini imitano le azioni dei genitori, questi devono dare un buon esempio di precauzione (p. es. usando cinture di sicurezza) e insegnare a evitare situazioni rischiose. Diverse misure di prevenzione degli incidenti sono mostrate nella Tab. 263-1. Il medico può aiutare a prevenire gli incidenti istruendo i genitori, fornendo loro informazioni, dando egli stesso un buon esempio, anticipando le potenziali situazioni ad alto rischio (p. es. suggerendo che una madre intenta a curare un bambino malato, può ottenere aiuto dall’altro figlio).
INCIDENTI DA VEICOLI A MOTORE Negli USA le lesioni riportate negli incidenti su motoveicoli rappresentano la maggior causa di morte fra i gruppi di tutte le età, con un’incidenza di 4/100000 bambini con < 1 anno, 7/ 100000 bambini da 1 a 14 anni, e un aumento di incidenza a 40/100000 nell’età compresa tra i 15 e i 24 anni. Un bambino senza cintura di sicurezza può essere l’unica vittima di una brusca frenata, che non provoca danno alla vettura né agli altri passeggeri.
Prevenzione degli incidenti Per ridurre l’incidenza e la severità delle ferite negli incidenti con veicoli a motore, tutti i passeggeri devono indossare la cintura di sicurezza. Le leggi degli Stati Uniti variano, ma molti stati hanno reso obbligatoria la cintura anche per i bambini. È estremamente pericoloso che un adulto, assicurato con la cintura di sicurezza, tenga in braccio un bambino che non lo è; in caso di incidente, l’adulto può non essere in grado di tenere stretto il bambino, che verrà spinto con notevole forza anche a basse velocità (p. es. trattenere un bambino di 4,5 kg, che viaggia a 48 km/h, richiede una forza atta a sollevare dal suolo un peso di 135 kg di 30 cm). Se l’adulto è senza cintura, potrà egli stesso essere scaraventato in avanti, lasciando andare il bambino contro le strutture interne della macchina con una forza uguale al peso dell’adulto moltiplicato per (la velocità)2/2. L’efficacia della cintura nel ridurre i traumi è innegabile; il suo uso riduce la mortalità del 40-50% e la frequenza di incidenti gravi del 45-55%. In una macchina, il sedile posteriore è il posto più sicuro per tutti i bambini (< 12 anni), in particolare quando la macchina è dotata di airbag del sedile anteriore. (Il rilascio/attivazione degli airbag comporta la morte del lattante e del bambino.) Per essere efficaci i sistemi di sicurezza, per il trasporto su veicoli a motore per bambini, devono essere applicati nel modo giusto. Il bambino deve indossare una cintura adeguata alla sua età e al suo stadio di sviluppo. La cintura deve essere applicata alla vettura seguendo le istruzioni della casa produttrice, altrimenti può peggiorare la traiettoria della caduta del bambino in caso di scontro. Un seggiolino da macchina per bambino deve essere posto sul sedile posteriore, rivolto verso la parte posteriore del veicolo, ed è idoneo per bambini fino a 9 kg di peso. I seggiolini da automobile per bambini da da 9,5 a 18,2 kg devono essere posizionati in modo da guardare in avanti, essere dotati di cinture di sicurezza per le spalle e di protezione del grembo, e fornire anche stabilità alla testa. I bambini che pesano > 18,6 kg devono indossare in ogni occasione la cintura; le cinture per le spalle devono essere utilizzate anche per il grembo, a meno che le cinture per le spalle attraversino il viso o il collo (di solito quando i bambini sono alti meno di 134 cm). Se si verifica questo problema, i bambini devono essere trasportati in un seggiolino aggiuntivo, fino a che la cintura per le spalle non gli calzerà in maniera appropriata. Molti seggiolini sono stati approvati dalla National Highway Traffic Safety Administration; un elenco di modelli approvati è stato redatto dalla Accademia Americana di Pediatria e dal Consiglio Nazionale per la Sicurezza del Traffico e delle Autostrade. Quelli che rispettano gli standard federali per gli incidenti sono dotati di marchio di approvazione.
TRAUMI CRANICI Un’alta percentuale di casi di morte per traumi durante l’età pediatrica è dovuta ai traumi cranici e alle loro complicanze. Le lesioni al SNC in via di sviluppo possono provocare ritardo delle funzioni fisiche, cognitive e emotive. Il trauma cranico rappresenta il secondo tipo di trauma più comune per cui un bambino viene ricoverato in ospedale. Il maggior numero di traumi cranici si verifica nei bambini di età < 1 anno e in quelli > 15 anni. L’incidenza è più alta nei ragazzi che nelle ragazze. I traumi nei bambini piccoli sono dovuti per lo più a cadute accidentali in casa. Per i bambini che vivono in città le cadute dall’alto sono la causa maggiore di morte evitabile. Nella città di New York una campagna per prevenire le caduta dalle finestre, ha determinato in 1 anno la riduzione del 96% di tali incidenti.
Classificazione La maggior parte dei traumi cranici è dovuta a traumi lievi, senza perdita di coscienza, senza segni di concussione, di contusione o di fratture. Di gran lunga più gravi ma meno frequenti sono gli incidenti associati a un importante danno cerebrale, che comporta danno assonale diffuso e vari tipi di ematomi (epidurale, subdurale, intraparenchimale, intraventricolare). Si verificano spesso anche fratture craniche, associate o meno a un danno cerebrale. Una commozione è una disfunzione neuronale transitoria, rapidamente reversibile, associata a perdita di coscienza, che si verifica immediatamente dopo il trauma cranico. Una contusione è un colpo localizzato o una lacerazione di tessuto cerebrale, accompagnata da emorragia parenchimale e/o da edema locale. Le aree più colpite sono la superficie ventrale dei lobi frontali e le parti inferolaterali di lobi temporali. Il danno assonale diffuso deriva da forze di accelerazione/decelerazione che tagliano e strappano gli assoni (sostanza bianca), distruggendo le guaine mieliniche. Ne deriva spesso edema cerebrale diffuso con tendenza all’emorragia. Il danno assonale diffuso è uno dei danni cerebrali gravi più comuni nell’infanzia, riscontrandosi molto più spesso degli ematomi intracranici. Un ematoma epidurale è una raccolta di sangue tra la dura madre e la superficie ossea del cranio derivante da un danno arterioso o venoso. Un ematoma subdurale è una raccolta di sangue al di sotto della dura madre, di solito associato a una contusione significativa del cervello. Le emorragie intraventricolari, intraparenchimali e subaracnoidee sono raccolte di sangue, rispettivamente, nel sistema ventricolare cerebrale, nel tessuto cerebrale o nello spazio subaracnoideo. Le fratture craniche si verificano quando l’integrità ossea del cranio è distrutta. Le fratture possono essere lineari, depresse, comminute e si possono verificare in qualsiasi punto del cranio, incluse le ossa occipitali, temporo-parietali, frontali e della base. Gli urti sul viso possono determinare fratture facciali delle ossa nasali, dei seni paranasali o delle regioni orbitali. Nei bambini, le meningi possono rimanere intrappolate in una frattura cranica lineare e produrre una frattura sporgente. Questa è in realtà una cisti leptomeningea, che si sviluppa entro un tempo compreso tra 3 e 6 sett. dal trauma e può essere la prima evidenza della frattura lineare, verificatasi al momento dell’incidente.
Storia naturale, sintomi e segni Dal momento che la modalità dell’incidente e il decorso dei sintomi successivi a esso sono estremamente importanti, i dettagli relativi al trauma devono essere attentamente riferiti dai familiari e dai testimoni. La dinamica del trauma, la sede del danno, i sintomi specifici e i segni risultanti, incluse le conseguenze sullo stato di coscienza del paziente sono di particolare rilievo per il trattamento. I traumi cranici minori senza perdita di coscienza o segni neurologici specifici possono essere associati a vomito, pallore, irritabilità o letargia. La persistenza di questi sintomi per > 6 mesi o il peggioramento dei sintomi possono indicare un danno più grave e una valutazione più approfondita deve essere effettuata prima possibile. I pazienti con una concussione spesso non presentano segni neurologici specifici, ma amnesia che riguarda sia l’incidente che il tempo immediatamente precedente a esso (amnesia anterograda). Nei pazienti con contusioni cerebrali, i segni neurologici e i sintomi dipendono dalla precisa localizzazione della contusione. Si possono associare disturbi della forza, della sensibilità, un’alterazione del sensorio e un aumento della pressione endocranica, in particolare se la zona contusa è estesa. Il danno assonale diffuso comporta edema cerebrale diffuso, inoltre il bambino presenta un livello di coscienza globalmente compromesso. Spesso ne derivano sequele a lungo termine. L’aumento della pressione intracranica per l’edema cerebrale può determinare anomalie pupillari, bradicardia, ipertensione e disturbi respiratori ed emodinamici. Negli ematomi epidurali, i sintomi neurologici sono di solito dovuti alla compressione del cervello, piuttosto che alla sua lesione diretta. I sintomi classici degli adulti (perdita di coscienza, intervallo di lucidità e poi peggioramento neurologico) spesso non si verificano nel bambino. Agli ematomi subdurali sono comunemente associate iperemia ed edema cerebrale, che comportano un’alterazione dello stato di coscienza e segni di ipertensione endocranica. Sono frequenti anche deficit focali che possono essere permanenti. L’incidenza di convulsioni secondarie alla contusione è elevata. Benché la maggior parte degli ematomi subdurali si presenti in forma acuta, occasionalmente il sangue si può accumulare più gradualmente nello spazio subdurale attraverso piccole lesioni delle vene frontali e cortico-parietali, nel punto in cui esse passano nel seno sagittale. Gli ematomi subdurali cronici possono anche comportare sintomi da ipertensione endocranica. Le emorragie intraventricolari, intraparenchimali, e subaracnoidee sono di solito associate ad alterazione dello stato mentale a causa del danno neuronale associato e dell’ipertensione endocranica. Compaiono frequentemente convulsioni e anche movimenti involontari. Le fratture craniche possono essere o meno associate a segni neurologici o ad altri sintomi. La palpazione del cranio può rilevare una depressione o un rigonfiamento generalizzato, già notato dai genitori. Le convulsioni (focali) possono derivare da una contusione sottostante alla sede della frattura, in particolare se la frattura ha determinato depressione di un frammento osseo.
Accertamenti Dopo aver chiarito il meccanismo lesivo e la ricostruzione degli eventi successivi a esso, è di fondamentale importanza effettuare un esame clinico per accertare la gravità della lesione cerebrale. È d’obbligo valutare attentamente lo stato mentale del paziente utilizzando la Glasgow Coma Scale (v. Tab. 175-1) o, per bambini con < 1 anno, la sua versione pediatrica (v. Tab. 263-2), le risposte pupillari, i segni vitali e i segni di ogni lesione associata. Un punteggio GCS 12 indica un grave trauma cranico; un punteggio GCS < 8 indica la necessità di intubazione e di ventilazione assistita, in quanto i riflessi di protezione delle vie respiratorie sono di solito compromessi ed è molto probabile che vi sia ipertensione endocranica (una lieve iperventilazione diminuisce la pressione endocranica). Un punteggio GCS 6 indica chiaramente la necessità di monitoraggio della pressione endocranica anche se in molti centri si inizia il monitoraggio con un GCS 7. Dal momento che l’esame del fondo oculare può fornire una prova evidente di abuso su minore (cioè, sindrome del bambino maltrattato), questi bambini devono essere esaminati attentamente per individuare eventuali emorragie retiniche. Le fratture craniche sono indici generalmente inattendibili per valutare la gravità della lesione a carico del SNC; un approfondito esame neurologico è di maggiore aiuto. Ciò nonostante, la presenza di una frattura non è di solito riconducibile a una lesione minore del capo e i pazienti con certi tipi di fratture possono essere a più alto rischio di problemi intracranici. Le fratture che incrociano l’arteria meningea media (osso temporale) possono essere associate a un ematoma epidurale. Dal momento che l’osso occipitale e la base del cranio (ossa della base) sono spessi e un forza maggiore è necessaria per fratturarli, le fratture di queste aree indicano un impatto molto violento. Le fratture della base del cranio spesso non sono visibili né alla rx né alla TC cranio; comunque, i segni associati comprendono la fuoriuscita di LCR dal naso o dalle orecchie, la presenza di sangue dietro la membrana del timpano (o all’interno del dotto auricolare, se la membrana del timpano è stata lacerata), ecchimosi sul retro dell’orecchio (indizio di Battle) o nell’area periorbitale (occhi di procione) o di liquido nei seni frontali/mascellari (visto alla TC). Le fratture depresse del cranio richiedono una valutazione immediata, poiché esse sono più facilmente associate a contusioni del tessuto nervoso sottostante. La valutazione neurochirurgica è necessaria per stabilire se il frammento deve essere sollevato chirurgicamente. Le fratture craniche lineari semplici sono di solito visibili alla rx diretta del cranio. Tali fratture di solito non destano preoccupazione a meno che vi si associano disturbi neurologici o se si riscontrano in un lattante. In tali casi, si deve valutare il rischio di comparsa di cisti leptomeningea e considerare la possibilità di abuso su minore.
Terapia La maggior parte dei bambini con trauma cranico lieve può essere controllata a domicilio da genitori se attendibili. I bambini che al momento dell’osservazione presentano un’alterazione dello stato di coscienza o quelli che hanno presentato perdita di coscienza anche per un breve periodo di tempo, che presentano specifiche fratture craniche (occipitale, depressa, a cavallo dell’arteria meningea media), e segni neurologici focali o diffusi devono essere osservati in ospedale. In particolare se le circostanze inducono a sospettare una condizione di maltrattamento, i bambini devono essere tenuti in osservazione (v. Cap. 264). I bambini con trauma cranico devono essere attentamente monitorizzati riguardo ogni modificazione delle condizioni neurologiche, compreso lo stato mentale, i segni vitali, i riflessi pupillari, i segni focali o di lateralizzazione e le convulsioni. La TC cranio deve essere effettuata nei bambini con alterazione dello stato di coscienza (GCS 14), vomito persistente, modificazioni neurologiche focali, segni clinici di una frattura cranica della base e convulsioni. Sebbene non si possa far nulla per modificare il danno primario, bisogna evitare l’alterazione cerebrale secondaria prevenendo l’ipossia, l’ipercapnia, l’ipotensione e una pressione endocranica troppo elevata con un accurato ed energico trattamento. L’edema cerebrale, che provoca un’ipertensione endocranica, richiede un immediato trattamento per prevenire un’ulteriore interferenza con la diffusione dell’O2 e con il metabolismo cellulare. Il trattamento di un bambino con grave lesione alla testa deve essere praticato per tappe. Di primaria importanza all’inizio è mantenere libere le vie aeree, perché sia l’ipossia che l’ipercapnia aumentano la pressione endocranica dovuta al peggioramento dell’iperemia cerebrale. Se si ha un punteggio Glasgow < 8, il bambino deve essere sottoposto a intubazione, sotto specifico controllo medico (per ridurre al minimo l’aumento acuto della pressione endocranica, che si verifica con la procedura d’intubazione), utilizzando un sedativo (tiopentale se il bambino è emodinamicamente stabile o etomidato in caso contrario), lidocaina EV (da 1 a 2 mg/kg) e un miorilassante. Non si deve effettuare intubazione nasotracheale alla cieca. Dopo l’intubazione si deve iniziare la ventilazione meccanica e si devono utilizzare l’emogasanalisi, l’ossimetria pulsata e il monitoraggio della PCO2 di fine espirazione, per stabilire l’adeguatezza dell’ossigenazione e della ventilazione in corso. I liquidi intravenosi, cioè soluzioni glucosaline, devono essere somministrati in quantità pari ai 3/ 4-4/5 del mantenimento, se non c’è ipotensione sistemica o shock ipovolemico. (Deve sempre essere garantito un adeguato volume intravascolare e una situazione di euvolemia.) Dal momento che i lattanti e i bambini, dopo un trauma cranico, spesso secernono un’aumentata quantità di ADH e sono perciò a rischio di ritenzione di acqua libera, con conseguente peggioramento dell’edema cerebrale, è consigliata una blanda restrizione idrica. I fluidi ipotonici (specialmente destroso al 5% in acqua) sono controindicati a causa dell’eccesso di acqua libera che contengono. Il monitoraggio deve prevedere il mantenimento di livelli sierici di sodio a 140 mEq/l. Bambini con punteggio Glasgow < 8, con o senza segni di edema o di emorragia cerebrale alla TC cranio, all’inizio devono essere moderatamente iperventilati per mantenere la PCO2 tra 34 e 36 mm Hg. Una bassa PCO2 può determinare un diminuita perfusione cerebrale con un rischio aumentato di ischemia cerebrale. In seguito, deve essere attentamente considerata la possibilità di monitoraggio della pressione intracranica (PIC), per stabilire l’indicazione a interventi più specifici per ridurre una pressione endocranica eccessivamente elevata e mantenere la pressione di perfusione cerebrale a livelli > 50 mm Hg e preferibilmente > 70 mm Hg (PA media meno PIC). La pressione endocranica deve essere mantenuta a meno di 15 mm Hg, impedendo l’aumento della PCO2 al di sopra della norma (un’elevata PCO2 comporta vasodilatazione cerebrale), controllando il dolore, conservando una normotermia (lievemente inferiore ai 36°C), e utilizzando, se necessario, miorilassanti. Ugualmente, si deve mantenere la pressione arteriosa a livelli adeguati a garantire la pressione di perfusione cerebrale tra 50 e 70 mm Hg. Si deve sollevare la testa dal letto di 30°, mantenendo il capo in posizione assiale per migliorare il drenaggio venoso cerebrale. Piccole dosi di mannitolo al 20% tra 0,25-0,5 g/kg possono essere utilizzate per ridurre gli aumenti della pressione endocranica o per aumentare la osmolalità sierica a 295-305 mOsm/kg. Anche la furosemide alla dose di 1 mg/kg EV è d’aiuto nella riduzione dell’acqua corporea totale, in particolare quando deve essere evitata l’ipervolemia transitoria associata con il mannitolo. Nelle prime 24 h dopo il trauma cranico, la furosemide può anche essere preferita come presidio per aumentare la osmolalità sierica. Il desametasone non si è dimostrato efficace nei traumi cranici e non è più raccomandato. È stata inoltre dimostrata l’inefficacia, nonché la pericolosità di un coma farmacologico indotto da pentobarbitale o della ipotermia. L’ipotermia può essere utilizzata in casi selezionati. È importante valutare frequentemente un bambino che ha subito un trauma cranico. Se le condizioni del bambino peggiorano, si deve eseguire un’altra TC per individuare eventuali lesioni trattabili chirurgicamente e/o le cause del peggioramento. Pupille fisse e dilatate, perdita dei riflessi oculovestibolari e postura decerebrata non indicano necessariamente una condizione di danno irreversibile, se viene effettuata una terapia adeguata. Un trattamento rapido e appropriato, che includa il mantenimento di una ventilazione polmonare adeguata e di una buona perfusione cerebrale, può ridurre il rischio di ipertensione endocranica e di complicanze secondarie. Le convulsioni aumentano la pressione endocranica e devono essere trattate prontamente, all’inizio con il lorazepam, successivamente con la fenitoina. Si deve prendere in considerazione l’uso profilattico della fenitoina in caso di contusione o emorragia cerebrale. Per prevenire le conseguenze a livello cardiovascolare (p. es. ipotensione, bradicardia), una dose di carico EV di 20 mg/kg in 2 boli separati da 10 mg/kg ciascuno deve essere somministrata a una velocità massima di 2 mg/kg/min (fino a 50 mg/min). La dose iniziale di mantenimento EV è di 3-6 mg/kg/die divisa bid. Comunque, nei bambini con danno cerebrale sono richieste dosi più elevate di fenitoina. D’altra parte, per aggiustare il dosaggio è fondamentale la valutazione dei livelli ematici di fenitoina. Alcuni bambini richiedono da 7 a 8 mg/kg/die. La durata del trattamento è variabile e dipende dalla natura della lesione e dai risultati dell’EEG. Le convulsioni si verificano in circa il 5% dei bambini con età > 5 anni e nel 10% di quelli con età < 5 anni durante la prima settimana dopo il trauma. Chirurgia: negli ematomi epidurali, l’evacuazione deve essere effettuata rapidamente per prevenire il deterioramento neurologico. In questi casi la prognosi è buona. Negli ematomi subdurali, una valutazione neurochirurgica precoce è fondamentale per stabilire l’indicazione all’evacuazione dell’ematoma e per collaborare alla gestione della ipertensione endocranica. Gli ematomi cronici subdurali possono richiedere drenaggi subdurali ripetuti, drenaggio chirurgico o shunt.
Prognosi e riabilitazione Il grado di recupero funzionale dipende dall’età del paziente, dalla durata del coma, dalla presenza di emorragia cerebrale e dalla sede maggiormente interessata dal trauma. Dei 5 milioni circa di bambini, che ogni anno riportano traumi cranici (in USA n.d.t.), 4000 vanno incontro a morte e 15000 richiedono un’ospedalizzazione prolungata. Di quelli che presenterà traumi gravi, in cui il coma persiste per più di 24 h, il 50% avrà sequele neurologiche maggiori. Il 2-5% rimarrà gravemente handicappato. La percentuale di mortalità per trauma cranico nei bambini con punteggio di Glasgow di 5, 6 o 7 è inferiore a 10%; i bambini con meno di 5 anni di età (specialmente i lattanti) hanno un tasso di mortalità superiore rispetto ai bambini più grandi. Per i bambini che sopravvivono, di solito il recupero funzionale è buono, ma spesso è necessario un periodo prolungato di riabilitazione, in particolare per le funzioni cognitive ed emotive e i servizi riabilitativi devono essere pianificati per tempo, già al momento del ricovero. Problemi comuni durante il ricovero sono l’amnesia retrograda, mutamenti comportamentali, labilità emotiva, disturbi del sonno, diminuzione delle capacità intellettive ed esiti convulsivi (V. anche Cap. 175) I gruppi di sostegno per il danno cerebrale possono assistere in maniera significativa le famiglie dei bambini con danno cerebrale e possono essere uno strumento di coordinazione dell’assistenza medico-chirurgica e del supporto educativo e riabilitativo necessari.
TRAUMI SPINALI Tali traumi non sono rari in età pediatrica, sebbene il tasso minore di traumi spinali si registri in bambini con meno di 10 aa di età. Nei bambini con meno di 8 anni, i traumi spinali cervicali si verificano più comunemente sopra C-4; in quelli con più di 8 anni tali traumi sono più comuni tra C5 e C8. Di crescente importanza è il riconoscimento dei traumi spinali senza evidenza di segni radiologici (Spinal Cord Injury Without evidence Of Radiologic Anomaly, SCIWORA). Questo tipo di trauma è quasi esclusivo dell’età pediatrica ed è determinato da una trazione spinale diretta, con concussione e danno vascolare spinale. In caso di danno neurologico, da sezione anatomica o funzionale del midollo (più comune nei bambini con meno di 8 anni), la prognosi è peggiore.
Sintomi, segni e diagnosi I sintomi e i segni di danno spinale sono descritti nel Cap. 182. L’ipotensione è comune e solitamente associata a bradicardia. Si deve considerare come paziente con danno spinale, ogni soggetto, che ha avuto un incidente su veicolo a motore e che è stato trascinato per molti metri o che ha avuto un trauma da immersione. In questi casi è indicata una valutazione neuroradiologica approfondita, incluse TAC a sezione sottile, RMN o mielografia.
Trattamento I traumi spinali cervicali richiedono stabilizzazione precoce. Un collare pediatrico della giusta misura, che prevenga la flesso/estensione del capo, deve essere applicato e lasciato in sede, fino a che non venga esclusa la possibilità di danno spinale. Se il paziente non è in grado di indicare la sede del dolore o obbedire ai comandi, il collare deve rimanere in sede fino a che non vengano definitivamente esclusi danni osseo, legamentoso o spinale. Per prevenire un’eccessiva flessione del collo e garantire la sua posizione neutra, i collari pediatrici, per bambini 3 anni, di regola devono essere forniti di una indentazione in corrispondenza dell’occipite. È fortemente controindicato il trazionamento della colonna cervicale, come parte delle manovre di stabilizzazione durante l’intubazione. Un fattore critico, in caso di sospetto trauma spinale, è il mantenimento di una ossigenazione/ ventilazione e di un circolo adeguati. Dal momento che l’ipotensione può determinare ischemia spinale, un bolo (20 ml/kg) di cristalloidi (soluzione fisiologica o Ringer lattato) deve essere infuso rapidamente nel paziente ipoteso. Si possono effettuare boli addizionali di liquidi, per mantenere una pressione normale e può essere considerata la possibilità di aggiungere un a-farmaco adrenergico. Una infusione continua di noradrenalina o adrenalina può essere iniziata a dosi di 0,1 mg/kg/min. Inoltre se, nelle prime 8 ore dopo il trauma, è stato utilizzato il Solu-Medrol, può essere di aiuto l’uso ulteriore di questo farmaco con un bolo iniziale (30 mg/kg), seguito da una dose EV di 5,4 mg/kg/h per 23 h (dati basati su adulti con traumi spinali). I bambini con traumi spinali importanti, come con altre forme di traumi maggiori devono essere trasferiti al più presto possibile in un centro specializzato per traumi pediatrici.
ALTRI TRAUMI GRAVI I traumi da sezione sono la più comune forma di trauma pediatrico. In aggiunta ai traumi cranici e spinali, in età pediatrica si riscontrano comunemente anche traumi addominali e toracici occulti. È necessario considerare la possibilità di lacerazioni/rotture spleniche, lacerazioni epatiche, contusioni renali, contusioni polmonari, pneumotrace/ emotorace e, nei bambini più piccoli, di ematomi duodenali. Questi traumi possono non essere evidenti al momento della valutazione iniziale, ma avere conseguenze devastanti. D’altra parte una TC addominale e toracica sono indicate, ogni volta che il meccanismo del trauma suggerisca l’applicazione di una forza meccanica significativa sul bambino. Ogni evidenza di instabilità circolatoria (aumento del battito cardiaco, decremento del polso, riempimento capillare > 2 s con o senza ipotensione) suggerisce una perdita di volume ematico esterna o interna al distretto intravascolare e deve essere rapidamente trattata con infusione di 1 o 2 boli (20 ml/kg) di cristalloidi (soluzione fisiologica o Ringer lattato), seguita da 10 ml/kg di sangue (emazie concentrate), se è presente compromissione del circolo. È fondamentale effettuare una valutazione chirurgica, dal momento che, per determinare la causa (dell’instabilità del circolo), può essere richiesta l’esplorazione chirurgica (addominale o toracica).
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