19. PEDIATRIA 265. INFEZIONI NEI BAMBINIINFEZIONI BATTERICHE GASTROENTERITE ACUTA INFETTIVA Sindrome caratterizzata da diarrea e vomito, a eziologia infettiva, che può determinare disidratazione e squilibrio elettrolitico. (v. anche Cap. 28 e Diarrea Neonatale Infettiva Acuta in Infezioni Neonatali al Cap. 260) Sommario: Viene stimato che in tutto il mondo se ne verifichino circa 1 miliardo di episodi/anno, più frequentemente nei paesi in via di sviluppo in bambini di età < 5 anni. La morte dovuta a disidratazione si verifica in circa 5 milioni di casi. La maggior parte dei decessi può essere prevenuta con una tempestiva reidratazione. In molti paesi in via di sviluppo, è probabile che i bambini di età inferiore a 2 anni, che presentano 6-10 episodi di diarrea e vomito ogni anno e che non vengono trattati, vadano incontro a una grave malnutrizione. Molti agenti batterici, virali, e parassiti possono causare una gastroenterite acuta (v. Tab. 265-3). Appropriate tecniche di laboratorio identificano un agente eziologico responsabile nel 60-80% dei casi.
Sintomi, segni e diagnosi L’epidemiologia, la durata, il carattere e la frequenza del vomito e della diarrea in rapporto all’età del bambino possono suggerire la causa e la gravità della malattia. Solitamente, almeno un membro della famiglia del paziente o qualche persona a stretto contatto ha presentato sintomi riferibili a gastroenterite o a una infezione respiratoria nel periodo immediatamente precedente. I lattanti di età < 6 mesi possono andare incontro a disidratazione e squilibri elettrolitici dopo sole 24 h dall’esordio; tuttavia, a qualsiasi età, una grave disidratazione con acidosi metabolica può instaurarsi entro 24 h dall’esordio se il vomito è incoercibile, la diarrea è esplosiva, o l’apporto idrico è drasticamente ridotto. L’esame obiettivo è diretto a escludere ogni causa extraintestinale e a valutare lo stato di idratazione: letargia, oliguria e un’accertata perdita di peso sono segni di disidratazione (v. Tab. 265-4). Nei bambini più grandi, in quelli piccoli in sovrappeso, e in quelli con ipernatremia, alcuni segni possono non essere presenti finché la disidratazione non sia grave. Nei pazienti con disidratazione ipernatremica, possono essere presenti irritabilità e febbre; la cute può apparire di consistenza pastosa, che rappresenta una caratteristica peculiare. Una cute secca con scarso turgore tissutale, solitamente associata con la più comune disidratazione isotonica, può non essere presente. Comuni segni di disidratazione includono depressione della fontanella anteriore, occhi infossati con assenza di lacrimazione, secchezza delle mucose orali, riflesso della suzione debole o assente e letargia (v. Tab. 265-4). L’ematocrito e i livelli degli elettroliti riflettono lo stato di idratazione e il bilancio elettrolitico. Anche il peso specifico urinario aiuta a valutare lo stato di idratazione, e l’esame microscopico delle urine alla ricerca di batteri aiuta a determinare se può essere presente una IVU (una comune causa di sintomi simili a quelli della gastroenterite). L’esame colturale delle feci può essere utile per differenziare le gastroenteriti virali da quelle batteriche, e per eseguire valutazioni della sensibilità che guidano la terapia antibiotica specifica. Una colorazione di Wright, Gram, o con blu di metilene di un campione di feci acquose solitamente mostra numerosi leucociti polimorfonucleati quando è presente un’infezione batterica.
Terapia Il caposaldo della terapia della diarrea e del vomito di qualsiasi origine è di somministrare liquidi ed elettroliti in modo appropriato. Prima di iniziare la terapia, deve essere valutato clinicamente il grado di disidratazione. Il grado di disidratazione indica la necessità di reidratazione, mantenimento, e rimpiazzo delle perdite fecali in corso (v. Tab. 265-4). Reidratazione: i lattanti che non presentano segni di disidratazione non necessitano di reidratazione. Nonostante ciò, devono ricevere le stesse quantità di liquidi consigliati ai pazienti con disidratazione per la fase di mantenimento e per le perdite fecali in corso. Devono inoltre essere incoraggiati a bere liquidi (p. es., zuppe, acqua di riso, liquidi di cottura di cereali). La soluzione reidratante orale, raccomandata dall’OMS, viene usata in tutto il mondo da più di 20 anni. Questa soluzione contiene 90 mmol/l di sodio, 20 mmol/l di potassio, 80 mmol/l di cloruro, 30 mmol/l di bicarbonato e 111 mmol/l di glucoso; può essere preparata aggiungendo a 1 l di acqua 3,5 g di cloruro di sodio, 2,5 g di bicarbonato di sodio, 1,5 g di cloruro di potassio e 20 g di glucoso. Questa soluzione è efficace nei pazienti che presentano diarrea acuta indipendentemente dall’età, dalla causa o dal tipo di squilibrio elettrolitico (iponatremia, ipernatremia o isonatremia). Dopo la reidratazione, la soluzione reidratante orale deve essere supplementata offrendo acqua semplice o un liquido a basso contenuto di Na. Se la soluzione reidratante orale non è disponibile, una soluzione zucchero/sale di composizione simile può essere usata sia durante la fase di reidratazione sia durante la fase di mantenimento. Si prepara aggiungendo 1 L di acqua a 15 ml (1 cucchiaio da tavola) di zucchero e 2 ml di sale (1/2 cucchiaino da tè). Benché la soluzione zucchero/sale sia meno efficace della soluzione reidratante orale, essa è solitamente adeguata per la terapia della diarrea. Liquidi EV (Ringer lattato o soluzioni simili) possono essere necessarie per i bambini che non tollerano fluidi per via orale. Alla fine del periodo di reidratazione (circa 4 h), il paziente deve essere rivalutato. Se persistono segni di disidratazione, la terapia reidratante deve essere ripetuta fino a quando la disidratazione non sia regredita. Mantenimento: le perdite fecali in corso devono essere reintegrate in rapporto 1:1 con la soluzione reidratante orale. Se la quantità di feci emesse è sconosciuta, si devono somministrare circa 10 ml/ kg o 1/2 tazza (120-240 ml o circa 120-240 g) di soluzione reidratante orale per ogni evacuazione diarroica. I bambini con diarrea che non sono disidratati devono continuare ad assumere una dieta appropriata per l’età. I bambini che sono disidratati devono assumere una dieta appropriata per l’età non appena sono stati reidratati. I lattanti con diarrea allattati al seno devono continuare l’allattamento materno. Per i lattanti non allattati al seno, un latte animale intero o formulato è solitamente ben tollerato se la diarrea è lieve e autolimitantesi. I bambini che sviluppano segni o sintomi di malassorbimento devono ricevere una formula priva di lattoso. Se una formula priva di lattoso non è disponibile o non ne è sostenibile il costo, il latte normalmente consumato dal lattante può essere diluito 1:1. I bambini più grandi e gli adulti possono continuare ad assumere i liquidi normalmente consumati come desiderano. Antibiotici: Gli antibiotici dovrebbero essere usati solo in casi specifici, come mostrato nella Tab. 265-5. Gli antibiotici non modificano il decorso della gastroenterite da Salmonella; quando vengono impiegati, l’eliminazione fecale dell’agente infettivo è prolungata, ed è aumentata l’insorgenza di ceppi antibiotico-resistenti. Comunque, in caso di batteriemia da Salmonella o di localizzazione extraintestinale, è consigliata la somministrazione EV di ampicillina, ceftriaxone, cefotaxime, o cloramfenicolo, secondo le indicazioni dell’antibiogramma, soprattutto nei lattanti di età inferiore ai 6 mesi e nei bambini immunodepressi, inclusi quelli con anemia falciforme. La gastroenterite da Yersinia di solito migliora anche senza terapia antibiotica. La gastroenterite da Vibrio cholerae dovrebbe essere trattata con tetracicline o con trimethoprim-sulfametoxazolo. L’enterocolite da Campylobacter jejuni abbastanza grave da richiedere l’ospedalizzazione deve essere trattata con eritromicina. In caso di shigellosi ampicillino-resistente si può usare il trimethoprim/sulfametoxazolo.
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