La metilcobalamina (MeCbl) e l’adenosilcobalamina (AdoCbl), coenzimi cobalaminici fisiologici, svolgono i ruoli biochimici della B₁₂. La MeCbl partecipa al metabolismo degli acidi nucleici e rappresenta il cofattore implicato nella sintesi alterata del DNA. L’AdoCbl serve come sistema di eliminazione per il catabolismo degli aminoacidi alifatici, delle membrane lipidiche e dei precursori del propionato; esso può essere il cofattore implicato nella sintesi della mielina e nella riparazione di quella alterata.

La vitamina B₁₂ è presente nella carne e nei cibi a base di proteine animali. Il suo assorbimento è complesso; avviene nella parte terminale dell’ileo e richiede la presenza del fattore intrinseco, un prodotto di secrezione specifico delle cellule parietali della mucosa gastrica, indispensabile per il trasporto attraverso la mucosa intestinale. La vitamina B₁₂ alimentare è legata a delle proteine di legame (R binders) della saliva che sembrano proteggere la B₁₂ dall’acidità gastrica. Quando questo complesso B₁₂ (B_12-R binders) entra nel piccolo intestino, gli enzimi pancreatici lo clivano e la vitamina B₁₂ si lega al fattore intrinseco.

La vitamina B₁₂ è presente nel plasma come MeCbl, 5’-deossiAdoCb e idrossicobalamina, legate a proteine specifiche, le transcobalamine I e II. La transcobalamina I rappresenta in realtà una forma di riserva mentre la transcobalamina II è la proteina di trasporto fisiologica della B₁₂. La concentrazione normale di vitamina B₁₂ plasmatica si aggira tra 200 e 750 pg/ml (150-550 pmol/ l), che rappresenta soltanto lo 0,1% circa del contenuto corporeo totale di B₁₂, di cui la maggior parte è contenuta nel fegato. L’escrezione avviene soprattutto attraverso la bile e in minor misura attraverso i reni. Le perdite totali giornaliere sono di 2-5 mg e si verifica una certa riutilizzazione enteroepatica.

A causa della lenta velocità di utilizzazione e dei considerevoli depositi tissutali di vitamina B₁₂, il deficit di tale vitamina (una riduzione dei depositi tissutali al di sotto di 0,1 mg e dei livelli sierici al di sotto di 150 pg/ml [< 110 pmol/l]) impiega di solito da molti mesi o anni per comparire. I depositi epatici di B₁₂ sono normalmente sufficienti a sostenere il fabbisogno fisiologico per 3-5 anni in assenza di fattore intrinseco e per mesi fino a 1 anno in assenza della capacità di riassorbimento enteroepatico. Tuttavia, quando i depositi possono essere limitati e il fabbisogno dovuto alla velocità di crescita è alto, possono verificarsi più rapidamente alterazioni ematologiche e neurologiche (p. es., nei bambini allattati al seno di madri vegetariane).

Eziologia e fisiopatologia

La diminuzione dell’assorbimento della B₁₂ è il maggiore meccanismo fisiopatologico causale che può dipendere da uno tra diversi fattori (v. Tab. 127-5 e il Cap. 30). L’anemia causata da carenza di vitamina B₁₂ è spesso definita con lo stesso significato dal termine anemia perniciosa. Classicamente, il termine anemia perniciosa definisce la carenza di B₁₂ causata da perdita di secrezione del fattore intrinseco (v. in Gastrite nel Cap. 23). Nella sindrome dell’ansa cieca (a causa dell’utilizzazione della B₁₂ da parte dei batteri) e nell’infestazione da Diphyllobothrium latum può esserci una competizione per la B₁₂ disponibile e il clivaggio del fattore intrinseco. I siti di assorbimento dell’ileo possono essere congenitamente assenti o essere distrutti a causa di enterite infiammatoria regionale o in seguito a resezione chirurgica. Cause meno comuni di ridotto assorbimento di B₁₂ includono la pancreatite cronica, le sindromi di malassorbimento, certi farmaci (p. es., i chelanti orali del calcio, l’acido aminosalicilico, le biguanidi), l’inadeguato apporto di B₁₂ (di solito nei vegetariani) e, molto raramente, l’aumentato metabolismo della B₁₂ nell’ipertiroidismo protratto. Una causa comune di carenza di B₁₂ negli anziani è rappresentata da un inadeguato assorbimento della B₁₂ legata ai cibi, qualora non sussistano i meccanismi sopra elencati; la vitamina pura B₁₂ è assorbita, ma la liberazione e l’assorbimento della B₁₂ legata ai cibi è carente.

Modificazioni degenerative a carico del sistema nervoso sono definite come malattia combinata di sistema. Cambiamenti degenerativi che coinvolgono sia gli assoni che le guaine mieliniche sono visibili anche nella sostanza bianca cerebrale e nei nervi periferici e, normalmente, precedono le modificazioni degenerative nei fasci posteriori e nel tratto corticospinale. Si può avere anche degenerazione dei neuroni corticali, in genere di minore entità di quella che si trova nei tratti mielinici. A volte si riscontrano splenomegalia ed epatomegalia.

Sintomi e segni

Nella maggior parte dei pazienti l’anemia si sviluppa in modo insidioso e progressivo quando i considerevoli depositi epatici di B₁₂ vengono depleti. A causa dell’adattamento fisiologico che consegue al suo lento sviluppo, l’anemia è spesso più pronunciata di quello che i sintomi indicano. A volte si possono occasionalmente riscontrare splenomegalia e epatomegalia. Possono concomitare diverse manifestazioni a carico del tratto GI, tra cui anoressia, stipsi intermittente con diarrea e dolore addominale diffuso. La glossite, descritta di solito come "bruciore della lingua", può essere un sintomo precoce. È frequente un considerevole calo ponderale. Un raro segno è la febbre di n.d.d., che risponde prontamente al trattamento con B₁₂.

Un interessamento neurologico può essere presente anche in assenza di anemia. Questo vale soprattutto per i pazienti al di sopra dei 60 anni di età. Le lesioni dei nervi periferici precedono di solito quelle midollari. I sintomi neurologici di solito compaiono prima delle anomalie ematologiche (o sono presenti quando queste mancano, soprattutto se è stato assunto acido folico).

Nella fase iniziale della malattia una perdita della sensibilità di posizione e di vibrazione degli arti è accompagnata da modesta diminuzione della forza e perdita dei riflessi. Nelle fasi tardive compaiono spasticità, segno di Babinski, aggravamento del deficit della sensibilità di posizione e di vibrazione degli arti inferiori e atassia. La sensibilità tattile, la termica e la dolorifica sono raramente interessate. Gli arti superiori sono coinvolti tardivamente e in modo più lieve. Alcuni pazienti lamentano anche irritabilità e lieve depressione. Si può verificare la cecità per i colori giallo e blu. Nelle forme più avanzate si possono avere sindrome paranoica (pazzia megaloblastica), confusione mentale, atassia spastica e talvolta ipotensione ortostatica.

Diagnosi ed esami di laboratorio

Bisogna differenziare la malattia combinata di sistema dalle lesioni compressive del midollo spinale e dalla sclerosi multipla. La diagnosi precoce è importante perché il deficit neurologico lasciato a sé per mesi o anni diviene irreversibile.

L’anemia è macrocitica, con MCV > 100 fl. Lo striscio rivela macro-ovalocitosi, aniso-e poichilocitosi. Come prevedibile, l’RDW è alta. Sono molto frequenti i corpi di Howell-Jolly (frammenti residui del nucleo). È presente reticolocitopenia, a meno che il paziente non sia stato trattato. Uno dei segni più precoci è l’ipersegmentazione dei granulociti; più tardi si sviluppa una neutropenia. In circa la metà dei casi più gravi c’è trombocitopenia, con piastrine spesso bizzarre nella grandezza e nella forma. Il midollo osseo mostra iperplasia eritroide con modificazioni di tipo megaloblastico. La bilirubinemia sierica indiretta può essere elevata a causa dell’eritropoiesi inefficace e della sopravvivenza accorciata dei GR. Di solito l’LDH è molto elevata, il che indica l’inefficacia dell’ematopoiesi e l’aumentata emolisi. La ferritina sierica è di solito aumentata (> 300 ng/ml), compatibile con emolisi.

L’analisi della vitamina B₁₂ sierica è il metodo più comunemente utilizzato per stabilire la carenza di B₁₂ come causa di megaloblastosi. Sebbene si manifestino falsi valori negativi, in generale livelli < 150 pg/ml (< 110 pmol/l) indicano con certezza una carenza di B₁₂. Abitualmente, l’anemia o il deficit neurologico è evidente con livelli di B₁₂ < 120 pg/ml (< 90 pmol/l). Nei casi borderline (150-250 pg/ml [110-180 pmol/l]) e quando il giudizio clinico suggerisce che c’è deficienza di B₁₂, altri esami debbono aggiungersi al test di valutazione della B₁₂. Un deficit tissutale di B₁₂ induce una aciduria metilmalonica (e propionica). Quindi, la misurazione di acido metilmalonico nel siero è un test sensibilissimo per carenza di B₁₂. Il saggio dell’acido metilmalonico sierico è divenuto il "gold standard" per la diagnosi nei casi sospetti di falsi valori negativi, particolarmente negli anziani, tra i quali il 5-10% ha un normale valore di vitamina B₁₂ a dispetto di una carenza tissutale. Un saggio meno comune è la misurazione del contenuto di transcobalamina II-B₁₂, che identifica un bilanciamento negativo della B₁₂ quando la transcobalamina II-B₁₂ è < 40 pg/ml (< 30 pmol/l).

Una volta stabilitosi un deficit della B₁₂, deve essere identificato il meccanismo fisiopatologico. Autoanticorpi diretti contro le cellule parietali gastriche possono essere evidenziati nell’80-90% dei pazienti affetti da anemia perniciosa. Più importanti per la diagnosi sono gli anticorpi rivolti contro il fattore intrinseco che possono essere presenti nel siero della maggior parte dei pazienti con anemia perniciosa. Il saggio per la ricerca di anticorpi contro il fattore intrinseco deve essere eseguito in un paziente non in trattamento con B₁₂ nei 5 giorni precedenti all’esame. Nella maggior parte dei pazienti con anemia perniciosa c’è acloridria. L’analisi gastrica mostra un volume di secrezioni gastriche ridotto (achilia gastrica) con pH > 6,5; l’acloridria è confermata se, dopo somministrazione di istamina, il pH sale a livelli compresi tra 6,8 e 7,2. La mancanza assoluta di secrezione del fattore intrinseco sta alla base dell’anemia perniciosa tipica; nel secreto gastrico deve essere ricercata la presenza del fattore intrinseco, indipendentemente dal valore di pH ottenuto, poiché ci può essere una discordanza tra la produzione di acido e quella di fattore intrinseco.

Il test di Schilling misura l’assorbimento di vitamina B₁₂ radioattiva con e senza fattore intrinseco. Esso è particolarmente utile per fare diagnosi nei pazienti trattati e che si trovano in remissione clinica e nei quali esiste un dubbio riguardante la validità della diagnosi. Il test viene effettuato somministrando la vitamina B₁₂ radioattiva PO e successivamente, entro 1-6 ore, una dose da carico di B₁₂ (1000 mg) per via parenterale allo scopo di evitare il deposito nel fegato di B₁₂ radioattiva; si procede, quindi, alla misurazione della quantità di materiale radiomarcato nelle urine raccolte nelle 24 ore (normalmente > 9% della dose somministrata). La ridotta escrezione urinaria (< 5% se la funzione renale è normale) conferma il ridotto assorbimento di vitamina B₁₂. Questo test (Schilling I), può essere ripetuto (Schilling II) utilizzando fattore intrinseco di maiale radiomarcato con cobalto. La correzione della ridotta escrezione osservata nello Schilling I, permette di diagnosticare nell’assenza di fattore intrinseco il meccanismo fisiopatologico della ridotta escrezione di B₁₂. La mancata correzione di questi valori suggerisce la presenza di un meccanismo di malassorbimento GI (p. es., la sprue). Dopo un ciclo di 2 sett. di terapia antibiotica PO, può essere effettuato il test di Schilling III. Il test di Schilling dovrebbe essere effettuato dopo aver completato tutte le indagini e i protocolli terapeutici stabiliti, dal momento che esso rifornisce l’organismo di vitamina B₁₂ in eccesso. Poiché il test di Schilling non misura l’assorbimento della B₁₂, il test non mette in evidenza una carenza di liberazione di tale forma di B₁₂ nei pazienti anziani.

A causa dell’aumentata incidenza di cancro gastrico nei pazienti con anemia perniciosa, è consigliabile, appena posta la diagnosi, l’esecuzione di un esame radiologico del tratto GI, che può risultare utile anche per evidenziare altre eventuali cause di anemia megaloblastica (p. es., diverticoli intestinali, sindrome dell’ansa cieca o alterazioni del piccolo intestino, caratteristiche della sprue). Una successiva sorveglianza deve essere intrapresa qualora compaiano caratteristiche cliniche suggestive di alterazioni gastriche (cioè sintomi, presenza di sangue occulto nelle feci). Il ruolo di periodici controlli endoscopici o rx non è del tutto chiaro.

Terapia

La quantità di B₁₂ trattenuta dall’organismo è proporzionale alla quantità somministrata. È difficile calcolare il fabbisogno terapeutico di B₁₂, poiché la replezione deve includere la reintegrazione dei depositi epatici (normalmente compresi tra 3000 e 10000 mg), durante la quale la ritenzione di B₁₂ diminuisce. In generale, 1000 mg di vitamina B₁₂ vengono somministrati IM 2-4 volte/sett. finché non siano corrette le alterazioni ematologiche; successivamente tale dose viene somministrata 1 volta/mese; in alternativa la vitamina B₁₂ può essere somministrata PO a dosi massive (da 0,5 a 2 mg/die). Sebbene la correzione dell’anemia si ottenga di solito entro 6 sett., il miglioramento dei disturbi nervosi può richiedere anche fino a 18 mesi di cura. La somministrazione di acido folico (al posto della B₁₂) ai pazienti con carenza di B₁₂ è controindicata, poiché può provocare un deficit neurologico fulminante. Viene data terapia con Fe PO nei casi in cui venga diagnosticata una carenza marziale quando, all’esame del midollo osseo eseguito prima della terapia con B₁₂, venga riscontrata la mancanza del Fe di deposito o le alterazioni di altri parametri (p. es., ferritina sierica < 200 ng/ml). È necessario continuare la terapia di mantenimento con B₁₂ per tutta la vita a meno che non venga corretto il meccanismo fisiopatologico responsabile della carenza.

DIPENDENZA DA VITAMINA B₁₂

Sono stati descritti vari disturbi specifici congeniti del metabolismo vitamina B_12-dipendenti, che causano anemia megaloblastica. Ognuno di essi presenta difetto dell’uptake cellulare del precursore della vitamina, della conversione della vitamina nella forma coenzimatica o dell’interazione coenzima-apoenzima. È per solito interessato il metabolismo dell’acido metilmalonico, con eliminazione di grosse quantità di questo nelle urine e i pazienti (di solito lattanti) si presentano con una grave inspiegabile acidosi metabolica. Questi disordini rispondono abitualmente a dosi massive di B₁₂ (1000 mg/die IM).