Eziologia

Le anomalie della milza sono quasi sempre secondarie ad altre malattie primitive (v. Tab. 141-1). La cirrosi epatica o la trombosi portale o splenica che danno luogo a splenomegalia congestizia (v. oltre), sono causa di ipersplenismo. Nei paesi a clima temperato la causa più frequente è rappresentata dalle malattie linfoproliferative, mieloproliferative, dalle tasaurismosi (p. es., sindrome di Gaucher) e dalle malattie del tessuto connettivo, mentre nei paesi tropicali predominano le malattie infettive (p. es., malaria e kala-azar).

Patogenesi

L’abnorme sequestro di sangue nella milza ingrandita viene universalmente considerato il meccanismo patogenetico fondamentale delle citopenie nell’ipersplenismo ed è evidenziato dai dati seguenti: (1) nel sangue venoso della milza i livelli delle piastrine e dei GB sono molto bassi (contrariamente a quanto si osserva nel sangue arterioso della milza). (2) Nelle milze ingrandite si ha uno smisurato accumulo di GR e di piastrine marcate con cromo radioattivo (⁵¹Cr); ciò indica un intrappolamento preferenziale. (3) Trapianti vitali di milza, posti in camere a diffusione nel cavo peritoneale di animali splenectomizzati, non modificano affatto il numero delle cellule del sangue; ciò depone contro l’esistenza di fattori umorali splenici che inibiscono l’ematopoiesi. (4) La somministrazione di adrenalina ad animali di laboratorio determina splenocontrazione e aumento contemporaneo dei GB e delle piastrine in circolo; questa risposta può essere molto evidente nei pazienti con ipersplenismo, il che suggerisce che il farmaco provoca la liberazione degli elementi cellulari del sangue, sequestrati nella milza.

La splenomegalia è presente nella maggior parte delle anemie emolitiche croniche, suggerendo che la crescita del tessuto splenico può essere stimolata da un aumento del carico di lavoro, che in questo caso consiste nell’intrappolare e distruggere i GR anomali. Nelle condizioni emolitiche croniche (p. es., sferocitosi ereditaria e talassemie), come è dato spesso di osservare, l’emolisi stessa è incrementata da un circolo vizioso che riflette questa "ipertrofia da lavoro"; quindi la splenectomia può comportare un beneficio clinico notevole. Il tessuto splenico, divenendo iperplastico a causa della stimolazione da parte dell’emolisi cronica, può perdere la capacità di riconoscere le cellule alterate rispetto a quelle sane, per cui in molte malattie emolitiche croniche spesso si aggiungono anche leucopenia e piastrinopenia. Allo stesso modo, citopenie aspecifiche e transitorie si osservano comunemente nella splenomegalia insorta acutamente per azione di diversi agenti patogeni circolanti (come si verifica, p. es., nell’endocardite subacuta batterica, nella TBC miliarica, nell’epatite infettiva, nella psittacosi, nella mononucleosi infettiva).

Sintomi e segni

Il quadro clinico dell’ipersplenismo è spesso in gran parte quello della malattia di base. Oltre che dalla splenomegalia, facilmente rilevabile con la palpazione, l’affezione è caratterizzata da: (1) sensazione precoce di sazietà che può essere causata da una compressione della splenomegalia sullo stomaco. (2) Dolore addominale al quadrante superiore sinistro, accompagnato da sfregamenti splenici, segni che suggeriscono un infarto splenico. (3) Soffi epigastrici e splenici dovuti all’abnorme fuoriuscita di sangue dalla milza fortemente ingrandita. Questi segni possono annunciare un sanguinamento dalle varici esofagee. La citopenia può determinare l’insorgenza di infezioni quando la conta assoluta dei granulociti è < 1000/ml, porpora o emorragia delle mucose quando il numero delle piastrine è ridotto o sintomi di anemia.

Approccio diagnostico

Poiché l’ipersplenismo è il risultato di molti disordini primitivi (v. Tab. 141-1), la sequenza delle procedure diagnostiche è in genere dettata dai dati desunti dall’esame clinico.

1. Esame morfologico del sangue su striscio: poiché molti disordini ematologici sono associati con la splenomegalia congestizia, il risultato specifico dell’esame del sangue periferico può fornire degli indici per la causa sottostante (p. es., linfocitosi nella leucemia linfocitica cronica, sferocitosi nella sferocitosi ereditaria). Le piastrine sono raramente < 50000/ml e hanno un volume medio piastrinico basso. I GB sono diminuiti, eccetto che nella leucemia. L’aumento dei basofili e degli eosinofili o la presenza di eritroblasti o di GR a goccia suggeriscono l’esistenza di una sindrome mieloproliferativa.

Esame del midollo osseo: l’esame del midollo osseo mostra iperplasia dei precursori midollari della linea (o delle linee) cellulare che appare ridotta nel sangue circolante e che si manifesta come citopenia periferica; infiltrazione linfocitaria in una malattia linfoproliferativa, iperplasia degli elementi mieloidi nei disordini mieloproliferativi, aumento dei blasti cellulari nelle leucemie acute, fibrosi nella metaplasia mieloide, infiltrazione di un tessuto che si colora con l’acido periodico di Schiff nell’amiloidosi e dei macrofagi pieni di lipidi nella malattia di Gaucher e nelle altre tesaurismosi.

Studi d’immagine: la scintigrafia con colloide di tecnezio marcato è una tecnica fattibile e non invasiva mediante la quale si identifica una massa nell’ipocondrio sinistro come milza e si può identificare una malattia intrasplenica. La TC può definire la grandezza della milza e anomalie caratteristiche, sia intrinseche che estrinseche, di molte lesioni. La RMN fornisce dati simili a quelli della TC e inoltre definisce le caratteristiche del flusso sanguigno; è utile soprattutto nell’evidenziare trombosi della vena porta o splenica.

Sopravvivenza dei GR marcati con ⁵¹Cr, delle piastrine e studi di captazione splenica: questi esami speciali sono a volte utili per stabilire quando l’ipersequestro necessiti della splenectomia.

Esami ematochimici: gli esami ematochimici possono aiutare a diagnosticare le molteplici malattie che sono associate alla splenomegalia. Con l’elettroforesi sierica, la presenza di gammapatia monoclonale o di ipogammaglobulinemia depone per una malattia linfoproliferativa o per l’amiloidosi; un’ipergammaglobulinemia a bande larghe può essere presente nelle infezioni croniche (p. es., malaria, kala-azar, brucellosi, TBC), nelle cirrosi con splenomegalia congestizia, nella sarcoidosi e nelle collagenopatie. L’acido urico aumenta nelle sindromi mieloproliferative e in quelle linfoproliferative. La fosfatasi alcalina leucocitaria è elevata nelle malattie mieloproliferative, eccetto che nella leucemia mielogena cronica dove è bassa. Test di funzione epatica sono diffusamente anomali nella splenomegalia congestizia associata a cirrosi; l’aumento isolato della fosfatasi alcalina sierica depone per un processo infiltrativo epatico, come accade nelle malattie mielo-linfoproliferative o nella tubercolosi miliare. La vitamina sierica B₁₂ può essere elevata nei disordini mieloproliferativi, soprattutto nella leucemia mieloide cronica e nella policitemia vera; i livelli elevati sono causati dall’aumento di una proteina che lega la vitamina B₁₂ liberata dai PMN

Terapia

Nei pazienti affetti da splenomegalia il più delle volte non si deve procedere alla splenectomia, ma piuttosto occorre intervenire sulla malattia di base. Poiché gli individui splenectomizzati sono più suscettibili alle infezioni sistemiche gravi da batteri capsulati (p. es., Hemophilus influenzae, pneumococchi, ecc.), le indicazioni alla splenectomia o all’irradiazione della milza devono essere strette (v. Tab. 141-2).