13. MALATTIE INFETTIVE 155. ASCESSIASCESSI DEL CAPO E DEL COLLO (V. anche Cellulite peritonsillare e ascessi nel Cap. 87 e Ascessi retrofaringei in Infezioni batteriche nel Cap. 265.)
Sommario: INFEZIONE DELLO SPAZIO SOTTOMANDIBOLARE (Angina di Ludwig)
Cellulite dura a rapida diffusione, bilaterale, che si verifica negli spazi sottolinguale e sottomascellare senza formazione di ascessi o interessamento linfatico. Sebbene non sia un vero ascesso, l’infezione dello spazio sottomandibolare somiglia clinicamente ed è curata allo stesso modo di un ascesso. Essa si sviluppa solitamente a partire da infezioni dentali o periodontali, specialmente del 2o e del 3o molare inferiore. Può instaurarsi in associazione a problemi causati da scarsa igiene dentale (p. es., gengivite e sepsi dentali), estrazioni dentali o traumi (p. es., frattura della mandibola, lacerazioni del pavimento della bocca, ascessi peritonsillari). Se lasciata senza terapia, può risultare fatale. Le manifestazioni principali sono dolore nell’area del dente interessato, grave indurimento dolorante della regione sottomandibolare, trisma, disfonia, salivazione eccessiva e incapacità a deglutire, dispnea, stridore per edema laringeo e sollevamento della lingua. Frequenti sono febbre, brividi e tachicardia. La TC è il migliore approccio diagnostico ma una radiografia del capo e del collo è utile per valutare il grado di rigonfiamento dei tessuti molli e dell’ostruzione delle vie aeree. Le complicanze possono comprendere l’asfissia, la polmonite da inalazione, l’ascesso polmonare e la sepsi metastatica. La terapia prevede l’assicurazione di un’adeguata ventilazione, che può consistere in una tracheotomia (Attenzione: l’ostruzione delle vie aeree può progredire di ora in ora, sicché la loro pervietà deve essere verificata di frequente); la somministrazione di antibiotici ad alte dosi per eliminare gli anaerobi orali e gli aerobi che provocano l’infezione e un’incisione per drenare qualsiasi liquido presente e per alleviare la pressione dei tessuti rigonfi e infetti. Ci sono diverse opzioni razionali quando si decide una terapia antibiotica, p. es., penicillina ad alte dosi, ampicillina-sulbactam, oppure combinazioni di farmaci quali cefotaxime più metronidazolo o ciprofloxacina più clindamicina.
ASCESSI FARINGOMASCELLARI Lo spazio faringomascellare (faringeo laterale, parafaringeo o pterigomascellare) è un compartimento a forma di cono, sito lateralmente al faringe, che si estende dall’osso sfenoide alla base del cranio fino all’osso ioide. Gli ascessi faringomascellari insorgono solitamente a seguito di infezioni del faringe, compresi il nasofaringe, le adenoidi e le tonsille. Fonti meno comuni sono le infezioni dentarie, la parotite e la mastoidite. Reperti frequenti sono febbre, mal di gola e malessere generale. Le infezioni limitate al compartimento anteriore sono caratterizzate da trisma, indurimento lungo l’angolo della mandibola e ingrossamento mediale delle tonsille e della parete faringea laterale. Nelle infezioni del compartimento posteriore si ha un rigonfiamento della parete faringea posteriore e dello spazio parotideo. Il trisma è minimo o assente; l’interessamento della vena giugulare interna medialmente al piano carotideo può provocare brividi squassanti, febbre alta e batteriemia. L’erosione dell’arteria carotide comune, interna o esterna, provoca emorragia profusa. Una diffusione dell’infezione verso il basso provoca un rigonfiamento del collo che oblitera lo spazio al di sotto dell’angolo della mandibola. Il trattamento consiste nel drenaggio chirurgico più terapia antibiotica. Gli antimicrobici indicati per il trattamento delle infezioni dello spazio sottomandibolare sono appropriati anche in questi casi in quanto la flora microbica che è causa di queste infezioni tende a essere simile.
PAROTITE SUPPURATIVA Infezione ascendente dalla bocca, di solito provocata dallo Staphylococcus aureus, che può interessare l’apertura del dotto di Stenone. L’infezione si presenta tipicamente negli anziani o nei pazienti affetti da una forma cronica con un cavo orale disidratato, per diminuita introduzione orale di liquidi, per farmaci con effetti anticolinergici o a seguito di anestesia generale. Si sviluppano febbre, brividi e dolore unilaterale con rigonfiamento. La ghiandola è dura e dolorante, con eritema ed edema della pelle soprastante. Il materiale francamente purulento espulso dal dotto di Stenone alla compressione della ghiandola presenta chiaramente cocchi gram + in grappoli. La terapia per lo S. aureus consiste nella somministrazione di penicilline penicillinasi-resistenti o vancomicina per ceppi meticillino resistenti; nel caso in cui sia un altro l’organismo che causa l’infezione, la scelta dell’antibiotico va determinata sulla base della colorazione Gram e delle colture. Sono molto importanti una buona idratazione e una migliore igiene orale. L’intervento chirurgico può rendersi necessario nel caso in cui non possa essere effettuato il drenaggio e nel caso non ci sia una risposta alla terapia antibiotica.
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