16. MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE 198. TECNICHE DIAGNOSTICHE CARDIOVASCOLARITECNICHE INVASIVE CATETERISMO CARDIACO Sommario:
Il cateterismo cardiaco è solitamente utilizzato per decidere se è tecnicamente realizzabile un intervento chirurgico in pazienti con coronaropatia, cardiopatie congenite, scompenso cardiaco, IMA o disturbi di conduzione. Fornisce informazioni anatomiche sulle camere cardiache, le arterie coronarie, le valvole, il miocardio e i grossi vasi. Usando il catetere per l’iniezione di mezzo di contrasto radiopaco, si possono realizzare angiogrammi. Si registra il flusso di sangue attraverso il cuore e le valvole e si calcolano i gradienti valvolari, la gittata cardiaca e le resistenze vascolari. Si possono anche eseguire la biopsia endomiocardica e la valutazione dell’attività elettrica endocavitaria. La misurazione del livello dei gas respiratori nel sangue permette la localizzazione di shunt cardiaci.
Procedura Cateterismo destro: negli adulti il sito d’accesso può essere la vena femorale, succlavia, giugulare interna o una vena della fossa antecubitale. Il catetere viene spinto in atrio destro, poi attraverso la tricuspide, quindi all’interno del ventricolo destro e, attraverso la valvola polmonare, in arteria polmonare (v. sopra, Cateterismo dell’arteria polmonare). Si può eseguire il cateterismo selettivo del seno coronarico. Cateterismo sinistro: i metodi per ottenere informazioni circa la parte sinistra del sistema circolatorio comprendono: (1) cateterismo arterioso retrogrado mediante puntura transcutanea dell’arteria femorale o mediante puntura transcutanea o arteriotomia dell’arteria brachiale destra o sinistra; (2) tecniche trans-settali, non usate di frequente. Nella tecnica retrograda, il catetere raggiunge senza difficoltà il ventricolo sinistro attraverso la valvola aortica, anche se questa è stenotica. Il cateterismo trans-settale comporta il passaggio del catetere dalla vena femorale destra all’atrio destro e poi, attraverso il setto interatriale, all’atrio sinistro e quindi, attraverso la valvola mitrale, al ventricolo sinistro. Raramente il ventricolo sinistro non può essere raggiunto per via retrograda o trans-settale, per cui è indicata una puntura diretta transcutanea.
Interpretazione dei dati Pressioni intracardiache e pressione arteriosa: la pressione può essere misurata a livello degli atri, dei ventricoli, delle arterie polmonari e delle arterie periferiche, a mano a mano che il catetere passa attraverso tali strutture (per i valori normali, v. Tab. 198-5). I gradienti pressori transvalvolari costituiscono il metodo migliore per valutare la funzione valvolare. Nella Fig. 198-5 vengono mostrate le curve pressorie registrate in condizioni normali. La pressione atriale normale viene trattata nel Cap. 197 e mostrata nella Fig. 197-1. La stenosi mitralica e quella tricuspidale determinano un aumento della pressione atriale, che si riduce lentamente in protodiastole. Nell’insufficienza mitralica o tricuspidale, la sistole ventricolare produce un’onda sistolica v atriale molto ampia. Nei tracciati della pressione arteriosa, è possibile distinguere sia il polso anacroto della stenosi aortica, a lenta salita, sia il polso collassante dell’insufficienza aortica. Uno dei dati più precoci rilevabili in caso di insufficienza cardiaca può essere l’innalzamento della pressione telediastolica ventricolare fino a valori > 12 mm Hg nel ventricolo sinistro o > 8 mm Hg nel ventricolo destro. Quando le pressioni telediastoliche ventricolari sono persistentemente elevate, sono spesso accompagnate da dilatazione delle cavità ventricolari. Quando la distensibilità ventricolare si riduce (p. es., in caso di endocardio o miocardio "stiffened", rigidi), le curve di pressione atriali mostrano una configurazione a W: si osserva una depressione protodiastolica (effetto "snap-open"), seguita da una seconda rapida depressione e poi da un plateau. Quando il riempimento ventricolare ha caratteristiche restrittive (p. es., nella pericardite costrittiva, nel tamponamento cardiaco, nelle miocardiopatie infiltrative e talvolta nello scompenso biventricolare), la componente protodiastolica del tracciato di pressione ventricolare mostra una brusca depressione, seguita da un plateau (andamento simile al segno della radice quadrata). Normalmente, la pressione sistolica è minore nell’atrio destro rispetto al ventricolo destro, mentre le pressioni diastoliche sono simili; tuttavia, nell’insufficienza tricuspidale la pressione atriale sistolica è elevata e il tracciato della pressione è simile a quello del ventricolo. In condizioni normali, durante la sistole non c’è alcun gradiente tra il ventricolo sinistro e l’aorta; tuttavia, esiste un’evidente differenza tra i tracciati pressori aortici e quelli delle arterie sistemiche. Rispetto all’aorta, le arterie distali presentano una pressione differenziale più alta del 30-40% (v. anche Cateterismo Arterioso, sopra). Le pressioni diastoliche del ventricolo sinistro, insieme a dati accurati circa il volume ventricolare sinistro, possono aiutare a valutare la distensibilità del ventricolo sinistro. Determinazioni ossimetriche: la determinazione del contenuto di O2 del sangue prelevato a diversi livelli all’interno del cuore e dei grossi vasi è utile per rilevare la presenza, la direzione e l’entità di shunt centrali. I valori normali sono mostrati nella Tab. 198-6. La massima differenza ritenuta normale nel contenuto di O2 tra l’arteria polmonare e il ventricolo destro è di 0,5 ml/dl; tra il ventricolo destro e l’atrio destro è di 0,9 ml/dl; tra l’atrio destro e la VCS è di 1,9 ml/dl. Se il contenuto ematico di O2 di una delle cavità è maggiore di quello della cavità più prossimale di un valore superiore rispetto ai suddetti, è probabile che ci sia uno shunt sinistro-destro a quel livello. Uno shunt destro-sinistro va fortemente sospettato se la SaO2 è al di sotto del normale in assenza di pneumopatie, congestione polmonare o ipoventilazione alveolare. La desaturazione arteriosa associata a un aumento del contenuto di O2 nei campioni di sangue prelevati al di là della sede dello shunt nella parte destra del sistema circolatorio suggerisce uno shunt bidirezionale. L’equazione per calcolare uno shunt è:(QS /QT) (%) = [(Cc- Ca)/ (Cc- Cv)] × 100dove QS e QT sono, rispettivamente, lo shunt e i flussi ematici totali; Cc è il contenuto di O2 del sangue capillare e Ca e Cv sono il contenuto di O2, rispettivamente, del sangue arterioso e misto. Gittata cardiaca e flusso: la gittata cardiaca (GC) è il volume di sangue messo in circolo dal cuore per minuto (valori normali a riposo, 4-8 l/ min). Generalmente, la GC viene espressa in rapporto all’area di superficie corporea (ASC), come indice cardiaco (IC): questo si esprime in l/min/ m2 di superficie corporea (cioè, IC = GC/ASC). L’ASC si calcola dall’equazione altezza-peso di DuBois (v. Tab. 198-7 per i valori normali di IC e misure correlate): ASC in m2 = Per il calcolo della GC vengono impiegati vari metodi. Le tecniche più comunemente utilizzate sono il metodo di Fick, la diluizione di un indicatore e la termodiluizione (vedi Tab. 198-8). Metabolismo energetico del miocardio: una ridotta disponibilità di O2 per il metabolismo miocardico (ipossia miocardica), con il conseguente instaurarsi di un metabolismo anaerobio, può essere rilevata dall’aumento del rapporto fra le concentrazioni di lattato e di piruvato nel sangue del seno coronarico. Nella coronaropatia l’estrazione miocardica di citrato risulta significativamente ridotta. Tuttavia, la maggior parte delle patologie dovute ad anomalie del flusso coronarico riguarda aree ben precise del miocardio in cui il flusso ematico è ridotto e che sono meglio individuate mediante angiografia.
Controindicazioni e Complicanze Controindicazioni relative comprendono l’insufficienza renale, le patologie della coagulazione, la febbre o le infezioni sistemiche, la suscettibilità del ventricolo ad aritmie, l’insufficienza cardiaca in fase di scompenso acuto e l’allergia al mezzo di contrasto in assenza di un’adeguata premedicazione. La complicanza più grave del cateterismo cardiaco è la morte (0,1-0,2%). L’IMA (0,1%) e gli accidenti cerebrovascolari (0,1%) possono essere causa di un’importante morbilità. Altre complicanze comprendono aritmie, reazioni vasovagali e reazioni allergiche al mezzo di contrasto. Il danno vascolare locale nel punto di inserzione del catetere può provocare pseudoaneurismi, fistole artero-venose ed emorragie.
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