Eziologia

Il prototipo di una sindrome nefritica acuta è la glomerulonefrite post-streptococcica (GNPS) dovuta a infezione con alcuni ceppi di streptococchi nefritogeni di gruppo A b-emolitico, come il tipo 12 (associata a faringite) e il tipo 49 (associata a impetigo). L’incidenza della GNPS è in diminuzione negli USA e in Europa. In molte altre parti del mondo dove si verificano epidemie, circa il 5-10% dei pazienti con faringite e circa il 25% di quelli con infezioni cutanee sviluppano GNPS. La malattia è molto comune nei bambini > 3 anni e nei giovani adulti, ma il 5% dei pazienti è di età > 50 anni. Tra l’infezione e l’insorgenza della GN trascorre un periodo di latenza di 1-6 sett. (in media, 2 sett.).

Anatomia patologica e patogenesi

Le lesioni sono confinate principalmente ai glomeruli, che diventano dilatati e ipercellulari, inizialmente con neutrofili o eosinofili e successivamente con cellule mononucleate. L’iperplasia delle cellule epiteliali è un frequente aspetto iniziale e transitorio. Si può verificare microtrombosi; se la lesione è grave, le alterazioni emodinamiche provocano oliguria, frequentemente accompagnata da semilune epiteliali (che si formano nello spazio di Bowman a causa dell’iperplasia delle cellule epiteliali, probabilmente mediata da fattori di crescita da parte dei macrofagi attivati). Le cellule endoteliali e mesangiali aumentano di numero, le regioni mesangiali spesso sono ampliate notevolmente dall’edema e contengono neutrofili, cellule necrotiche, detriti cellulari e depositi subepiteliali di materiale elettron-denso.

La microscopia a immunofluorescenza di solito mostra depositi granulari di immunocomplessi con IgG e complemento. Alla microscopia elettronica, questi depositi hanno la forma di semilune o di gobbe e sono localizzati nell’area subepiteliale. La presenza di questi depositi inizia una reazione flogistica mediata dal complemento (descritta nel Cap. 231) che provoca la lesione glomerulare. Sebbene si presuma che gli immunocomplessi contengano un antigene di provenienza streptococcica, non è stato ritrovato nessun antigene di tale natura.

Sintomi e segni

Le manifestazioni di esordio variano da un’ematuria asintomatica (in circa il 50% dei casi) e una lieve proteinuria, a una nefrite conclamata con macro- o microematuria (color coca cola, marrone, nero fumo o francamente ematica), proteinuria, oliguria, edema, ipertensione e insufficienza renale.

Nel 10% degli adulti e nell’1% dei bambini, la glomerulonefrite acuta evolve in GNRP. Nei pazienti con malattia remittente, la proliferazione cellulare renale scompare entro alcune settimane, ma la gravità della risposta infiammatoria varia grandemente ed è comune una sclerosi residua. La maggior parte dei bambini (dall’85 al 95%) mantiene o recupera una normale funzionalità renale, soprattutto se la malattia è stata acquisita nel corso di un infezione streptococcica. Poco comunemente, nei casi sporadici e negli adulti, si verifica soltanto un recupero parziale. Ematuria o proteinuria possono persistere per anni.

Esami di laboratorio e diagnosi

Si possono eliminare proteine > 0,5-2 g/m²/ die; un rapporto proteine/creatinina in un campione di urina casuale può essere < 2 (normale, 0,1-0,3). Il sedimento urinario contiene GR, GB dismorfici e cellule tubulari renali; sono caratteristici i cilindri contenenti GR e Hb e sono comuni i cilindri leucocitari e i cilindri granulari (goccioline proteiche).

Il titolo anticorpale contro l’agente infettivo responsabile aumenta nella maggior parte dei pazienti nell’arco di 1-2 settimane. L’incremento di anticorpi contro gli antigeni streptococcici può essere misurato: il titolo antistreptolisinico-O (ASLO) è il miglior indicatore delle infezioni del distretto respiratorio superiore, mentre l’antiialuronidasi e l’antideossiribonucleasi B lo sono della piodermite. Il C3 e il C4 sono generalmente diminuiti durante la fase attiva della malattia (v. Tab. 224-1). I livelli ritornano alla normalità entro 6 o 8 sett. nell’80% dei casi di GNPS, ma praticamente in nessun caso di GN membranoproliferativa (GNMP). È solitamente presente crioglobulinemia che persiste per diversi mesi, mentre gli immunocomplessi circolanti sono riscontrabili soltanto per poche settimane.

La funzione tubulare è frequentemente alterata dalle modificazioni flogistiche dell’interstizio, provocando una riduzione della capacità di concentrazione urinaria, della escrezione acida e vari disturbi dello scambio di soluti nel nefrone. Poiché vi è una certa capacità intrinseca di ipertrofia glomerulare, tali difetti della funzione tubulare si verificano solitamente prima che si notino riduzioni della GFR. Tuttavia, con un’ulteriore alterazione glomerulare, si riduce la superficie totale di filtrazione, diminusce la GFR e si verifica iperazotemia. La GFR può essere valutata dalle modificazioni della concentrazione di creatinina sierica o direttamente tramite misurazioni della clearance della creatinina. Sebbene la GFR ritorni a essere normale nel giro di 1-3 mesi, la proteinuria può persistere da 6 mesi a 1 anno, mentre l’ematuria microscopica per diversi anni. Alterazioni del sedimento urinario possono recidivare temporaneamente in seguito a modeste infezioni delle vie respiratorie.

Una storia di faringodinia, impetigo o una coltura che provi un’infezione 1-6 sett. prima dell’insorgenza della sindrome, e un elevato titolo sierico di anticorpi antistreptococcici aiutano nella diagnosi. I cilindri ematici sono patognomonici di ogni forma di GN ma, in associazione al quadro clinico, sono fortemente indicativi di sindrome nefritica acuta. L’ecografia può aiutare a differenziare una malattia acuta (di solito reni normali o leggermente ingranditi) da un’esacerbazione di una malattia cronica (reni piccoli).

Prognosi

La prognosi dipende dall’età del paziente, dal fatto che l’infezione sia sporadica o epidemica e dallo stato della lesione renale quando regredisce lo stimolo infiammatorio. La prognosi è generalmente buona se l’iniziale danno renale non è grave e si può rimuovere o ridurre la fonte di antigenemia. In molti pazienti i sintomi e i segni scompaiono gradualmente. Nei casi gravi, possono verificarsi ipertensione, con o senza scompenso cardiaco ed encefalopatia ipertensiva. Un marcato declino della GFR o lo sviluppo di una sindrome nefrosica (in circa il 30% dei pazienti, soprattutto in quelli con depositi subepiteliali) insieme a proliferazione extracapillare estesa (formazione di semilune) e necrosi, indicano una rapida progressione verso l’insufficienza renale terminale. Per pochi pazienti, l’inizio della malattia si presenta con anuria, ipervolemia grave e iperkaliemia; se il paziente non viene sottoposto a trattamento dialitico, può sopraggiungere la morte.

Terapia

La terapia antibiotica delle infezioni prima che si sviluppi GNPS non sembra prevenire la GNPS. Se è presente un’infezione batterica al momento della diagnosi, bisognerebbe istituire una terapia antibiotica e dovrebbero essere trattate alcune altre cause secondarie (v. Tab. 224-2 e 224-3).

I farmaci immunosoppressori sono inefficaci e i corticosteroidi possono peggiorare la condizione.

Se vi sono iperazotemia e acidosi metabolica, vengono limitate le proteine della dieta. L’assunzione di Na viene limitata soltanto quando siano presenti sovraccarico circolatorio, edema o ipertensione grave; i diuretici (p. es., tiazidici, diuretici dell’ansa) possono essere d’aiuto nel trattamento dell’eccesso di volume del ECF. L’ipertensione richiede un trattamento vigoroso (v. Cap. 199). Una grave insufficienza renale può giustificare la dialisi (v. Cap. 223).

CAUSE SECONDARIE NON BATTERICHE DI SINDROME NEFRITICA ACUTA

La sindrome nefritica acuta può verificarsi anche dopo infezioni virali, parassitarie e talvolta micotiche. Le manifestazioni cliniche e anatomopatologiche renali di queste forme possono essere simili a quelle della GNPS (con gobbe subepiteliali) o della GNMP tipo I (con depositi mesangiali e subendoteliali). È possibile un ampio spettro di coinvolgimento renale; le manifestazioni sistemiche spesso simulano altre malattie (p. es., o poliarterite nodosa, embolia renale, nefrite interstiziale da antibiotici). Si può verificare GN da LES ma questo si presenta più comunemente con la sindrome nefrosica (v. oltre).

Queste altre forme di sindrome nefritica acuta sono generalmente più facili da diagnosticare della GNPS, poiché hanno di solito un periodo di latenza molto più breve o si manifestano quando il processo infettivo è attivo e visibile. Tuttavia, la nefrite causata da endocardite subacuta è difficile da diagnosticare, soprattutto in caso di emocolture negative.

La gravità delle manifestazioni cliniche è in relazione alla durata dell’infezione; p. es., la sindrome nefritica acuta secondaria a protesi vascolare infetta ha una buona prognosi se l’infezione può essere eradicata (di solito Staphylococcus epidermidis). Questo richiede spesso la rimozione della protesi e la terapia antibiotica. Tuttavia, l’insufficienza renale può essere irreversibile in pazienti con una preesistente patologia renale o quando la terapia viene ritardata e la lesione è estesa.