18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA 252.ANOMALIE DELLA GRAVIDANZAABORTO SPONTANEO Sommario: L’aborto viene generalmente definito come l’eliminazione o la perdita del prodotto del concepimento prima della 20a settimana di gestazione (che corrisponde al peso fetale di circa 500 g). Il parto che avviene tra la 20a e la 38a settimana viene considerato un parto prematuro (v. Travaglio pre-termine nel Cap. 253).
Incidenza ed eziologia Circa il 20-30% delle donne riferisce sanguinamenti o dolori crampiformi in un qualche momento durante le prime 20 settimane di gestazione; metà di queste donne va incontro a un aborto spontaneo. In una percentuale di aborti spontanei che arriva al 60%, il feto è assente o macroscopicamente malformato e, nel 25-60%, presenta anomalie cromosomiche incompatibili con la vita; allora, l’aborto spontaneo in > 90% dei casi può essere il naturale rigetto di un feto malformato. Circa l’85% degli aborti spontanei si verifica nel corso del 1o trimestre ed è dovuto, in genere, a cause di origine fetale; quelli che si verificano nel 2o trimestre hanno più frequentemente delle cause materne. Le possibili cause materne includono una cervice incompetente, le anomalie congenite o acquisite della cavità uterina, l’ipotiroidismo, il diabete mellito, le nefriti croniche, le infezioni acute, l’uso di cocaina (specialmente del crack), i problemi immunologici e i gravi shock emotivi. Molti virus, in particolare il citomegalovirus, l’herpesvirus e il virus della rosolia, sono stati implicati come cause. L’importanza di un utero retroverso, dei fibromi uterini e dell’insufficienza del corpo luteo sembra essere stata sopravvalutata. Non è stata, inoltre, provata una correlazione tra l’aborto e i traumi fisici (ad eccezione dei traumi maggiori con lesioni di più organi o fratture maggiori multiple).
Classificazione L’aborto viene distinto in precoce (prima della 12a sett. di gestazione) e tardivo (tra la 12a e la 20a sett.) perché in quest’ultimo sono presenti molti più problemi. Dopo la 12a sett. di gravidanza, ha cominciato a formarsi la placenta definitiva con una vascolarizzazione più organizzata e più ricca, e quindi il sanguinamento è più probabile. Anche le ossa fetali hanno cominciato a formarsi e le ossa lunghe degli arti possono perforare l’utero durante lo svuotamento. Inoltre, è difficile dilatare una cervice per far passare un feto di > 12 sett. L’aborto può essere classificato come spontaneo, indotto (v. Cap. 246) o terapeutico, minaccia d’aborto o aborto inevitabile, incompleto o completo, abituale, ritenuto o settico (v. Tab. 252-1). L’aborto abituale richiede un’estesa valutazione diagnostica, inclusi gli studi genetici e cromosomici. Devono essere escluse le endocrinopatie e le alterazioni metaboliche (p. es., l’ipo- e l’ipertiroidismo, il diabete mellito, le malattie renali croniche). Devono essere ricercate le cause immunologiche (p. es., il lupus anticoagulante). Si deve sempre sospettare un difetto di funzionamento del corpo luteo. Eventuali anomalie anatomiche dell’utero (p. es., polipi, fibromi, difetti congeniti) devono essere valutate con l’ausilio dell’isterosalpingografia, della dilatazione e della revisione della cavità uterina (D&R) o dell’isteroscopia. Può essere necessario eseguire trattamenti specifici, come la somministrazione di farmaci per prolungare la fase luteinica, la correzione di un utero doppio, l’asportazione di un setto o una miomectomia. Si deve sospettare un aborto ritenuto quando l’utero non cresce come dovrebbe, quando il battito cardiaco fetale non viene rilevato nel periodo appropriato mediante il Doppler o quando il battito cardiaco, prima presente, non viene più ascoltato. In un aborto ritenuto, il test eseguito sul siero o sull’urina per la ricerca delle b-subunità della gonadotropina corionica umana (b-hCG) si negativizza prima del previsto o non raddoppia nell’arco di 72 ore; l’assenza di un’attività cardiaca all’ecografia fornisce la diagnosi più precoce. Un aborto ritenuto può causare la sindrome del feto morto, caratterizzata da coagulazione intravascolare disseminata (CID), ipofibrinogenemia progressiva e possibile emorragia massiva quando, alla fine, si ha l’espulsione. La sindrome si verifica, in genere, soltanto quando la morte fetale avviene nel 2o trimestre o più tardi. Con un aborto settico, la paziente si ammala improvvisamente, con i segni e i sintomi dell’infezione (brividi, febbre, setticemia e peritonite) e della minaccia d’aborto o dell’aborto incompleto. È presente una leucocitosi (GB da 16000 a 22000 ml). Le pazienti gravemente colpite possono mostrare i segni di uno shock settico o endotossinico con collasso vasomotorio, ipotermia, ipotensione, oliguria o anuria e insufficienza respiratoria. Gli agenti patogeni causali comprendono l’Escherichia coli, l’Enterobacter aerogenes, il Proteus vulgaris, gli streptococchi emolitici, gli stafilococchi e alcuni microrganismi anaerobi, come il Clostridium perfringens. Se la sepsi è dovuta al C. perfringens si può avere un’emolisi intravascolare (anuria, anemia, ittero, emoglobinemia, emoglobinuria ed emosiderinuria) con trombocitopenia ed ecchimosi. Negli USA, prima della legalizzazione dell’aborto, gli aborti settici erano spesso dovuti ad aborti provocati, eseguiti da persone inesperte con tecniche non sterili (comunemente definiti aborti criminosi). Attualmente negli USA l’incidenza dell’aborto settico è diminuita drasticamente.
Terapia Il trattamento della minaccia d’aborto è conservativo; si deve consigliare il riposo a letto perché sembra ridurre il sanguinamento e i dolori crampiformi, anche se raramente modifica l’esito. La diagnosi deve essere confermata con l’ecografia. Se si osserva una camera gestazionale vuota o la scomparsa dell’attività cardiaca, è indicato lo svuotamento della cavità uterina. Si devono evitare i rapporti sessuali; sebbene non ci sia prova che siano pericolosi, i complessi di colpa che possono insorgere in seguito ad aborti intervenuti dopo un rapporto sessuale, sono un motivo sufficiente per consigliare l’astensione. Si deve incoraggiare la paziente a non lavorare e a rimanere tranquilla a casa. Non ci sono prove che gli ormoni siano in grado di salvare gravidanze, tranne che in casi selezionati, ma essi possono provocare anomalie congenite, in particolare la trasposizione dei grossi vasi cardiaci. Anche il tumore della vagina e altre anomalie genitali delle neonate sono stati associati all’uso di estrogeni per le minaccie d’aborto. Gli aborti inevitabili e incompleti devono essere completati con l’isterosuzione o a volte con la D & R. Molti medici considerano necessario eseguire sempre una revisione per essere certi che un aborto spontaneo sia completo; altri preferiscono controllare la paziente per alcuni giorni e, se non insorgono altri sanguinamenti, evitare la revisione della cavità uterina. Negli aborti spontanei dovuti all’incontinenza dell’orifizio uterino interno, la cervice appare incapace a sostenere la progressiva pressione esercitata da una gravidanza in evoluzione e si comincia, quindi, a dilatare. La debolezza del tessuto connettivo cervicale può essere congenita (anche per gli effetti dell’esposizione al dietilstilbestrolo [DES] in utero) o secondaria a lacerazioni profonde del collo o a pregresse dilatazioni strumentali eccessive. Il cerchiaggio cervicale può consentire alla gravidanza di giungere fino al termine. L’aborto incompleto deve essere completato strumentalmente non appena è stata formulata la diagnosi di certezza; per mezzo dell’ecografia, la morte del feto può essere ora identificata molto più precocemente, di solito in 1 o 2 sett. Fino alla 28a sett. di gestazione, l’aborto interno è, spesso, trattato con l’inserimento di un ovulo da 20 mg di dinoprostone (prostaglandina E2), in vagina q 3-4 h, per il tempo necessario a indurre le contrazioni uterine. L’uso di questo farmaco non è stato approvato oltre il limite della 28a sett. di gestazione. Un pretrattamento del collo con laminarie riduce le complicanze. Nei casi di aborto settico, un energico trattamento antibiotico e un precoce svuotamento dell’utero sono essenziali per prevenire il pericolo di vita dovuto alla sepsi. Gli aborti ritenuti tardivi possono essere completati mediante l’infusione EV di ossitocina diluita, che provoca le contrazioni uterine e l’espulsione del prodotto del concepimento. Dopo che l’utero si è contratto ed è stato espulso il feto, può essere necessaria una revisione della cavità uterina per rimuovere i frammenti di placenta. Attualmente si usa l’isterosuzione per le gravidanze fino alle 18 sett. Dopo questo periodo, vengono impiegati la dilatazione e l’evacuazione o i farmaci ossitocici. Problemi psicologici possono insorgere nelle donne che hanno avuto un aborto spontaneo in occasione della loro prima gravidanza o che hanno avuto un secondo o un terzo aborto spontaneo consecutivo. Un qualche disagio psicologico si ha probabilmente in tutte le pazienti che hanno avuto un aborto, sia esso spontaneo, terapeutico o elettivo. Di solito, un colloquio e una consulenza amichevoli possono essere d’aiuto nel rassicurare una coppia e nel ridurre le loro difficoltà. In molte città esistono dei gruppi di supporto attivi.
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