22. FARMACOLOGIA CLINICA 304. TERAPIA FARMACOLOGICA NELL’ANZIANOREAZIONI AVVERSE AI FARMACI Circa la metà dei decessi e 1/3 dei ricoveri ospedalieri dovuti ai farmaci avvengono in soggetti con più di 60 anni di età. Negli anziani è aumentato il rischio di tossicità dovuta ad alcuni farmaci, specialmente le benzodiazepine a lunga durata d’azione, i FANS, il warfarin, l’eparina, gli aminoglicosidi, l’isoniazide, i tiazidici ad alte dosi, gli antineoplastici e la maggioranza degli antiaritmici (v. Tab. 304-3). Non è stato dimostrato un aumento del rischio dovuto ad altri farmaci (p. es., i b-bloccanti, gli antiipertensivi, la lidocaina, il propafenone). Un aumento della suscettibilità può derivare da modificazioni della farmacocinetica o della farmacodinamica legate all’invecchiamento o da patologie che vengono aggravate dai farmaci, p. es., l’ipertrofia prostatica dagli anticolinergici o l’ipotensione posturale dai diuretici. Il rischio di una reazione avversa ai farmaci cresce esponenzialmente con il numero dei farmaci utilizzati; ciò si deve in parte al fatto che la polifarmacia riflette la presenza di più patologie e costituisce un’occasione per l’insorgenza di malattie da farmaci e di interazioni farmacologiche. Le interazioni farmaco-malattia (aggravamento di una patologia indotto da un farmaco) possono verificarsi in qualsiasi fascia di età ma sono particolarmente significative nelle persone anziane a causa della maggiore prevalenza di malattia e della difficoltà nel distinguere reazioni avverse spesso sfumate ed effetti della malattia in sé (v. Tab. 304-4). I farmaci anticolinergici sono una causa frequente di tali interazioni. Le interazioni farmaco-farmaco sono numerosissime (v. Tab. 304-5). Esse sono fondamentalmente farmacocinetiche (cioè provocano modificazioni della disposizione dei farmaci) o farmacodinamiche (cioè provocano modificazioni dell’effetto dei farmaci). Sono stati condotti pochi studi prospettici sulle interazioni farmacologiche negli anziani. Uno di essi ha mostrato che il 40% dei pazienti anziani ambulatoriali era a rischio di interazioni farmacologiche, il 27% delle quali potenzialmente gravi (p. es., l’interazione chinidina-digossina). L’inibizione del metabolismo di un farmaco da parte di un altro farmaco non sembra modificarsi con l’invecchiamento; p. es., la cimetidina o la ciprofloxacina riducono del 30% circa la velocità di metabolizzazione della teofillina sia nei giovani sia negli anziani sani. L’effetto dell’invecchiamento sull’induzione del metabolismo dei farmaci è variabile; p. es., l’induzione del metabolismo della teofillina da parte della fenitoina è simile nei giovani e negli anziani, ma l’induzione del metabolismo dei farmaci da parte del dicloralfenazone, della glutetimide e della rifampicina può essere ridotta negli anziani. L’utilizzo contemporaneo di più farmaci con effetti tossici simili può portare alla comparsa di tossicità importanti negli anziani. Per esempio, l’impiego simultaneo di farmaci anticolinergici, come gli antiparkinsoniani (p. es., la benztropina), di antidepressivi triciclici (p. es., l’amitriptilina, l’imipramina), di antipsicotici (p. es., la tioridazina), di antiaritmici (p. es., la disopiramide) e di antiistaminici da banco (p. es., la difenidramina, la clorfeniramina) può provocare o peggiorare la xerostomia, la patologia gengivale, l’annebbiamento della vista, la stipsi, la ritenzione urinaria e il delirio.
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