6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 80. MALATTIE DELLA PLEURAVERSAMENTO PLEURICO Presenza di un eccesso di liquido nello spazio pleurico. Sommario:
Condizioni che causano trasudati Condizioni che causano essudati Sintomi, segni e diagnosi Terapia
Normalmente, un sottile strato di 10-20 ml di liquido copre diffusamente la pleura parietale e viscerale. Il liquido ha una composizione simile al plasma ad eccezione di una minore concentrazione di proteine (< 1,5 g/dl). Il liquido pleurico entra dai capillari pleurici ed esce dagli orifizi della pleura parietale e dai vasi linfatici. I versamenti pleurici sono distinti in trasudati ed essudati; i trasudati sono dovuti all'aumento della pressione microvascolare o alla riduzione della pressione oncotica; gli essudati sono dovuti a infiammazione della pleura (pleurite), con un aumento della permeabilità della superficie pleurica al fluido proteico. L'ostruzione dei vasi linfatici può anche contribuire all'accumulo del liquido pleurico. Molte condizioni possono produrre sia dei trasudati che degli essudati (v. oltre). L'emotorace (presenza di sangue nello spazio pleurico) insorge più spesso dopo un trauma e più raramente in seguito alla rottura di un vaso in un'aderenza pleuroparietale nel corso di un pneumotorace spontaneo. L'emotorace spontaneo di rado insorge come complicanza di un difetto coagulativo. Raramente, un aneurisma aortico si rompe nella cavità pleurica. Il sangue nello spazio pleurico spesso non coagula e può essere rimosso facilmente con un ago o con un tubo toracotomico con valvola ad acqua. Il chilotorace (un versamento pleurico lattiginoso o chiloso) è determinato da una lesione traumatica o neoplastica (più spesso linfomatosa) del dotto toracico. Il contenuto in lipidi (grassi neutri e acidi grassi) del liquido pleurico è elevato; al microscopio si vedono spesso goccioline di grasso sudanofile. Il contenuto in colesterolo è basso. La diagnosi è confermata da un livello di trigliceridi nel versamento _ 110 mg/dl (1,24 mmol/l). Il versamento colesterolico (versamento chiliforme o pseudochiloso) è raro. Il liquido appare dorato e iridescente a causa della rifrazione dei cristalli di colesterolo, che possono essere visti al microscopio. Le concentrazioni di colesterolo possono essere alte (fino a 1 g/dl [26 mmol/l]), ma le concentrazioni di grassi neutri e di acidi grassi restano basse. Questo tipo di versamento segue essudati pleurici cronici di vecchia data, come nella pleurite tubercolare o nel versamento dell'artrite reumatoide. La malattia di base deve essere ricercata; non è accettabile la diagnosi finale di versamento pleurico colesterolico.
Condizioni che causano trasudati L'insufficienza cardiaca, che aumenta la pressione venosa sistemica e quella dei capillari polmonari, è la causa più frequente dei versamenti pleurici trasudativi. Di solito bilaterali, questi versamenti tendono a essere più estesi nel lato destro e, se unilaterali, sono generalmente presenti a destra. L'ipoalbuminemia può causare versamenti pleurici, abitualmente bilaterali e associati ad accumuli di liquido in altre parti del corpo. L'ascite può associarsi al versamento pleurico perché il fluido può passare dallo spazio peritoneale nella cavità pleurica attraverso difetti nel diaframma o vasi linfatici; il 70% dei versamenti para-ascitici compare a destra, il 15% a sinistra e il 15% è bilaterale. Si verificano nel 5% circa dei pazienti con cirrosi e ascite. La sindrome di Meigs (versamento pleurico e ascite associati con fibromi ovarici e altri tumori dell'ovaio) ha un meccanismo simile, ma il liquido pleurico associato con i tumori ovarici è generalmente un essudato. Il meccanismo è simile anche nei versamenti pleurici associati a dialisi peritoneale o a pancreatite acuta. Nel mixedema, i versamenti pleurici sono di solito dei trasudati ma possono essere anche degli essudati. Nelle prime 24 h dopo il parto, possono essere osservati versamenti di piccola entità, che spariscono rapidamente. Versamenti pleurici iatrogeni si verificano quando il liquido instillato attraverso un catetere diretto a una vena sottoclaveare entra nella cavità pleurica (v. Inserimento di cateteri venosi centrali nel Cap. 198). Le sonde per alimentazione enterale di piccolo calibro, se malposizionate, possono perforare un bronco principale ed entrare nella cavità pleurica (v. Intubazione intestinale o nasogastrica nel Cap. 19). Il liquido pleurico che ne risulta è identico a quello instillato.
Condizioni che causano essudati Le pleuriti micotiche producono un essudato e la biopsia pleurica può mostrare dei granulomi (v. anche Cap. 158 e Altre infezioni da micobatteri simili alla tubercolosi nel Cap. 157). Possono essere coltivati dei microrganismi dal liquido e dal tessuto pleurico. La storia geografica, le prove cutanee e sierologiche, gli esami microbiologici delle secrezioni delle vie aeree e l'istologia di altri tessuti sono utili per stabilire una diagnosi. Il 10% circa dei pazienti con blastomicosi ha versamenti pleurici, abitualmente con un'estesa patologia sottostante del parenchima. Il versamento, di solito abbondante e unilaterale, si verifica nel 7% circa dei pazienti con coccidioidomicosi primaria. In circa la metà dei pazienti è presente una lesione parenchimale associata; ed è frequente l'eritema multiforme o nodoso. Il versamento pleurico si verifica anche in uno stadio più avanzato della coccidioidomicosi se una cavità coccidioidale si apre nella cavità pleurica, una complicanza temibile. Il versamento è raro nell'istoplasmosi e nella criptococcosi primarie, verificandosi di solito nell'ambito di una patologia disseminata o di interessamento massivo del parenchima. Nei versamenti parapneumonici, la pleura viscerale che insiste sopra la polmonite si infiamma; spesso una produzione di fluido sieroso essudativo accompagna la pleurite acuta. Il liquido contiene molti neutrofili e può contenere batteri. I versamenti parapneumonici sono di solito causati da batteri, ma versamenti di piccola entità possono verificarsi nella polmonite virale o da micoplasma. I versamenti pleurici virali possono anche verificarsi senza una polmonite evidente. L'embolia polmonare produce dei versamenti pleurici nel 30-50% dei pazienti (v. anche Cap. 72). Circa l'80% dei versamenti sono essudati, spesso di colore ematico. Il principale meccanismo di formazione del liquido pleurico è l'aumento di permeabilità della pleura viscerale a contatto con il polmone infartuato, sebbene 1/3 di questi versamenti si verifichi senza segni di infarto alla rx. Tuttavia, in presenza di scompenso cardiaco si può verificare un trasudato. Le atelettasie dovute a embolia polmonare possono anch'esse causare un trasudato. Le metastasi polmonari sono la causa più frequente di essudati in persone con età > 60 anni. Il sito primitivo più frequente è il polmone, seguito dalla mammella, ma i carcinomi di ogni sede possono metastatizzare alla pleura. L'ostruzione dei vasi linfatici da parte degli impianti neoplastici pleurici è il meccanismo principale della formazione del liquido. I versamenti sono spesso di grande entità e causano dispnea da sforzo. Essudati sieroematici o francamente ematici sono la norma. La maggioranza dei versamenti pleurici carcinomatosi può essere diagnosticata con l'esame citologico del liquido, ma possono essere necessari fino a tre campioni di liquido. La biopsia pleurica è meno sensibile della citologia sul liquido pleurico, ma a volte è positiva quando la citologia è negativa; nei casi difficili, possono essere necessarie entrambe le procedure. Nella malattia di Hodgkin e nel linfoma non Hodgkin, il versamento pleurico è comune; esso può essere un segno di esordio del linfoma non Hodgkin. Il meccanismo varia, predominando l'ostruzione linfatica nella malattia di Hodgkin e l'infiltrazione della pleura nel linfoma non Hodgkin. Stabilire la natura neoplastica del processo è raramente necessario nella malattia di Hodgkin e i risultati della biopsia pleurica sono raramente positivi. La diagnosi di versamento pleurico linfomatoso può occasionalmente essere fatta tramite l'esame citologico del liquido e la biopsia pleurica. Il mesotelioma maligno (un tumore maligno che origina dal mesotelio della pleura) è fortemente correlato all'esposizione all'asbesto (v. anche Asbestosi e malattie correlate nel Cap. 75). L'incidenza negli USA è di circa 2000 casi/anno. Un dolore toracico insidioso non pleuritico e la dispnea sono i sintomi di presentazione più frequenti. Il tumore, che gradualmente incarcera il polmone e invade la parete toracica, produce versamento pleurico in circa il 75% dei pazienti. La TC rivela un irregolare ispessimento della pleura. Il liquido pleurico è un essudato sieroso o ematico, con glucoso < 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l) e pH < 7,2 in circa 1/3 dei pazienti. La citologia sul liquido pleurico può rilevare delle cellule maligne non facilmente differenziabili dall'adenocarcinoma. Poiché le biopsie pleuriche con ago sono anche difficili da interpretare, una biopsia a cielo aperto o una biopsia sotto controllo visivo toracoscopico (chirurgia toracica videoassistita [Video-Assisted Thoracic Surgery, VATS]) sono spesso necessarie per stabilire la diagnosi. L'immunoistochimica e la microscopia elettronica rendono possibile la diagnosi differenziale di questo tumore dall'adenocarcinoma. La prognosi è sfavorevole, con una scarsa risposta alla chirurgia radicale, alla chemioterapia, alla terapia radiante o a queste terapie combinate. Il mesotelioma fibroso benigno è un tumore solido raro della pleura che causa dolore toracico, dispnea, febbre e osteoartropatia ipertrofica nel 50% dei pazienti. Il liquido è un essudato che può essere vischioso a causa della presenza dell'acido ialuronico. La diagnosi e la guarigione avvengono con la toracotomia e l'escissione del tumore. Il LES o le sindromi lupoidi indotte dai farmaci (più spesso dall'idralazina, dalla procainamide, dall'isoniazide, dalla difenilidantoina e dalla clorpromazina) causano un versamento pleurico in una percentuale di pazienti che può raggiungere il 40%. I farmaci sono stati solitamente somministrati per lunghi periodi e i sintomi regrediscono solitamente entro 10 giorni dall'interruzione della terapia. Febbre, dolore pleurico e alcune manifestazioni sistemiche di lupus sono comuni; raramente, si verifica una patologia pleurica primitiva. Una lesione parenchimale è solitamente, ma non sempre, presente. Il liquido pleurico è essudativo, con predominanza di neutrofili all'inizio e di monociti più tardivamente. Il glucoso del liquido pleurico è di solito > 80 mg/dl (> 4,44 mmol/l), il pH è > 7,35 e la LDH è < 500 U/l; il complemento del liquido pleurico è basso e il titolo di Ac anti-nucleo (ANA) tende a essere alto. Un titolo di ANA > 1:320 con un quadro omogeneo o un rapporto liquido pleurico/ siero del tasso di ANA _ 1 è altamente suggestivo. Nel lupus da farmaci, a differenza del LES, gli anticorpi contro gli istoni e contro il DNA a singola elica sono spesso presenti nel sangue. Le cellule LE possono essere individuate e sono ritenute diagnostiche, ma il test è complesso e non andrebbe richiesto perché la diagnosi è di solito evidente dalla clinica e dalla sierologia del liquido pleurico. I versamenti pleurici indotti da farmaci sono rari. La nitrofurantoina a volte si associa con una malattia febbrile acuta con infiltrati polmonari, versamento pleurico ed eosinofilia periferica. Una polmonite cronica interstiziale con fibrosi si verifica meno di frequente e più di rado causa versamenti pleurici. Colpisce le persone che hanno assunto il farmaco per molti anni. Il miorilassante dantrolene causa occasionalmente versamenti unilaterali ed eosinofilia nel sangue e nel liquido pleurico ma senza infiltrati parenchimali. La bromocriptina e altri agonisti della dopamina, l'amiodarone e l'interleuchina-2 causano raramente dei versamenti pleurici, di solito con infiltrati polmonari. L'artrite reumatoide causa versamento pleurico più spesso negli uomini, anche se la malattia è più comune nelle donne. I versamenti pleurici sono di entità da lieve a moderata e tipicamente si verificano in uomini anziani affetti da artrite reumatoide da diversi anni e che hanno noduli reumatoidi sottocutanei. Il liquido è un essudato con basso glucoso (< 40 mg/dl [< 2,22 mmol/l]), elevata LDH (> 700 U/l), basso pH (< 7,2), basso complemento e un alto titolo di FR (_ 1:320). I cristalli di colesterolo sono frequenti. L'ascesso sottodiaframmatico molto spesso causa un versamento pleurico consensuale, un essudato sterile con predominanza di neutrofili. Tale versamento si infetta raramente; i 3/4 degli ascessi sottodiaframmatici si verificano settimane o mesi dopo un intervento chirurgico all'addome. La diagnosi è stabilita con l'ecografia o la TC addominale. La pancreatite acuta è complicata da un versamento pleurico para-ascitico nel 10% dei casi. L'essudato pleurico è ricco di neutrofili e contiene molta più amilasi di quella presente nel siero. I versamenti sono solitamente di piccola entità; il 60% circa è a sinistra, il 30% a destra e il 10% è bilaterale. Le pseudocisti pancreatiche possono incunearsi nel mediastino, attraverso lo iato dell'aorta o dell'esofago e rompersi in una o entrambe le cavità pleuriche. I livelli di amilasi nel liquido pleurico sono molto alti (fino a 100000 U/l), anche se l'amilasemia può essere normale. L'ecografia e la TC dell'addome aiutano a porre la diagnosi di pseudocisti pancreatica. Poiché il liquido si riforma velocemente dopo la toracentesi, le pseudocisti devono essere drenate. La sindrome successiva a lesione cardiaca è caratterizzata da febbre, pleuropericardite e infiltrati polmonari che cominciano settimane dopo lesioni del pericardio o del miocardio. Essa colpisce l'1% circa dei pazienti che hanno subito un IMA, un intervento cardiochirurgico, un trauma chiuso del torace, un impianto di pacemaker o un'angioplastica. I versamenti pleurici sono di solito piccoli, bilaterali in circa metà dei casi e spesso rappresentati da un essudato ematico con glucoso e pH normali. La sindrome risponde ai FANS e ai corticosteroidi. L'uremia è spesso complicata da una sierosite generalizzata e un versamento pleurico essudativo può manifestarsi con una pleurite fibrinosa. Il versamento può essere francamente emorragico e di solito contiene poche cellule, per la maggior parte mononucleate. La concentrazione della creatinina è alta ma minore di quella sierica, a differenza del versamento pleurico dovuto a ostruzione delle vie urinarie e accumulo retroperitoneale di urina. L'esposizione all'asbesto produce un versamento pleurico benigno nel 3% circa dei lavoratori dell'asbesto dopo un periodo di latenza che varia da 5 a > 30 anni. I pazienti possono essere asintomatici o accusare dolore toracico. I versamenti sono di solito unilaterali e di entità da lieve a moderata. Sono comuni le placche pleuriche, generalmente senza calcificazioni e circa la metà dei pazienti presenta una patologia parenchimale. Il versamento è un essudato, che può essere di colore ematico. La conta dei WBC può raggiungere i 25000/ml, con una conta differenziale variabile e molti eosinofili. La diagnosi è posta per esclusione, particolarmente nei confronti del mesotelioma e del carcinoma metastatico. La AIDS causa versamento pleurico (di solito un essudato) in meno del 2% dei pazienti. Il versamento può essere parapneumonico, un empiema o secondario a TBC, a una polmonite da Pneumocystis carinii o al sarcoma di Kaposi. I principi di gestione sono simili a quelli per i soggetti con sistema immunitario normale.
Sintomi, segni e diagnosi Il dolore pleuritico e la dispnea sono i sintomi più frequenti, ma molti versamenti pleurici sono asintomatici e si riscontrano durante l'esame obiettivo o alla rx torace. L'esame obiettivo può svelare un'ottusità alla percussione, una ridotta mobilità dell'emitorace, un'assenza di fremito vocale tattile e un murmure vescicolare ridotto o assente. Nonostante un'ampia valutazione diagnostica, l'eziologia del versamento rimane indeterminata nel 20% dei casi. La rx torace è il metodo più accurato per confermare i segni obiettivi e dimostrare la presenza di liquido pleurico. In assenza di aderenze fra la pleura viscerale e quella parietale, il liquido si raccoglie nelle zone più declivi del torace. A causa dell'elasticità del polmone, il margine superiore della raccolta liquida assume la forma di un menisco. Con il paziente in posizione eretta la quantità minima di liquido evidenziabile varia fra i 200 e i 500 ml. Tuttavia, nella proiezione in decubito laterale, sono facilmente rilevabili anche < 100 ml di liquido. Un abbondante versamento pleurico può determinare la completa opacizzazione dell'emitorace e lo spostamento del mediastino verso il lato opposto. Le aderenze fra la pleura viscerale e quella parietale possono dar luogo a raccolte saccate atipiche. Le raccolte saccate nella scissura orizzontale o in quella obliqua possono essere confuse con un tumore intrapolmonare e sono dette "tumori evanescenti". L'obliterazione del seno costofrenico indica in genere un processo di organizzazione fibrosa di riparazione e può persistere dopo la completa guarigione. Le placche pleuriche da esposizione all'asbesto si presentano come aree localizzate di ispessimento pleurico, a volte calcifiche, di solito localizzate nei 2/3 inferiori del torace. La TC è di grande aiuto nella valutazione del parenchima polmonare sottostante nei pazienti con estese patologie pleuriche. Al di sotto di un versamento pleurico saccato si può riscontrare un ascesso polmonare, una polmonite o un'opacità dovuta a un carcinoma broncogeno. Un ascesso polmonare può essere differenziato da un empiema con una fistola broncopleurica e un livello idroaereo. Le placche pleuriche si distinguono facilmente dalle lesioni del parenchima e gli addensamenti pleurici del mesotelioma vengono prontamente identificati. I versamenti pleurici saccati si vedono chiaramente alla TC. La RMN non è indicata. Anche l'ecografia può identificare e localizzare un versamento pleurico saccato, che risulta anecogeno contrariamente al polmone e alla parete toracica. Nei casi difficili, può servire per mettere un segno sulla parete toracica o per effettuare la toracentesi sotto guida ecografica. La toracentesi (v. Cap. 65) deve essere eseguita quasi sempre sia per confermare la presenza di versamento che per determinarne le caratteristiche. Il versamento può essere giallo chiaro (sieroso), lattescente (chiloso), di colore ematico (sieroematico), francamente ematico (contenente sangue), trasparente od opaco e denso (purulento). Vanno prelevati campioni per le indagini chimiche, batteriologiche e citologiche (per queste ultime si utilizzano provette addizionate con eparina, 3 U/ml di liquido). Dopo la toracentesi, si deve esaminare al microscopio un campione di sedimento del liquido pleurico sottoposto a colorazione di Gram per la ricerca di batteri e di funghi. Le colture per anaerobi devono essere inviate al laboratorio in recipienti speciali per il trasporto o con siringhe tappate. Gli essudati hanno almeno una delle caratteristiche seguenti: (1) rapporto liquido pleurico/ proteine ematiche > 0,5, in genere con > 3,0 g/dl di proteine nel versamento pleurico; (2) rapporto fra LDH nel liquido pleurico e nel siero > 0,6 e (3) LDH del liquido pleurico > 2/3 del limite superiore del valore normale per il siero. I trasudati non hanno nessuno di questi caratteri; sono di solito chiari e di color paglierino ma possono essere sieroematici, con una conta di GR > 10000/ml. La conta dei GB è solitamente < 1000/ml ma è tra 1000 e 10000/ml nel 20% circa dei trasudati. Il livello di glucoso è simile a quello del siero. Il colore ematico dei versamenti pleurici ha scarsa rilevanza clinica. Oltre il 15% dei trasudati pleurici e > 40% degli essudati sono sieroematici con una conta eritrocitaria tra 5000 e 100000/ml. Solamente 5000-10000 GR/ml sono sufficienti per rendere rosso il versamento pleurico e solamente 1 ml di sangue è necessario per dare a 500 ml di liquido pleurico un aspetto sieroematico. I versamenti francamente ematici hanno > 100000 GR/ml; i versamenti pleurici ematici suggeriscono una trauma, una neoplasia o un infarto polmonare. Un ematocrito > 50% in un versamento pleurico ematico è diagnostico per un emotorace. Se le difese corporee non controllano l'infezione in un paziente con polmonite e versamento parapneumonico, il numero dei neutrofili e dei batteri aumenta e il liquido prende l'aspetto macroscopico del pus. Ne risulta l'empiema del torace (essudato purulento nello spazio pleurico). I liquidi con > 100000 neutrofili/ml, con batteri osservabili alla colorazione di Gram e pH < 7,2 possono essere considerati degli empiemi anche se il liquido non è francamente purulento. La maggior parte degli empiemi è causata da batteri anaerobi. L'empiema può verificarsi per contaminazione della cavità pleurica da rottura di un ascesso polmonare (v. Cap. 74); una fistola broncopleurica complica il processo. Una fistola broncopleurica può essere il risultato del drenaggio interno di un empiema. L'empiema può essere l'esito di una ferita penetrante, di una toracotomia, di un'infezione originata da un ascesso epatico o sottodiaframmatico o di una rottura di un viscere (p. es., l'esofago). La conta totale delle cellule deve essere eseguita di routine nei liquidi pleurici chiari o torbidi. La prevalenza dei leucociti polimorfonucleati (PMN) suggerisce la presenza di una polmonite sottostante e di un versamento pleurico parapneumonico, che di regola è sterile anche nella polmonite batterica. Negli stadi precoci di una flogosi batterica, il liquido non è macroscopicamente purulento, sono presenti molti PMN e i batteri sono evidenziabili con la colorazione di Gram. La presenza di numerosi linfociti maturi piccoli, specialmente con poche cellule mesoteliali, è molto suggestiva di TBC. Nell'infarto polmonare, vi è di solito una miscellanea di linfociti, di PMN e di cellule mesoteliali; i GR possono essere numerosi. La presenza di eosinofili nel liquido pleurico riveste scarso significato diagnostico, anche se si rileva di rado nella TBC o nei versamenti neoplastici. Una concentrazione di glucoso < 60 mg/dl (< 3,33 mmol/l) in un versamento pleurico essudativo indica TBC, neoplasia, versamento parapneumonico o malattia reumatoide. Nella maggior parte dei versamenti pleurici reumatoidi il glucoso è < 30 mg/dl (< 1,67 mmol/l). Dei livelli di amilasi molto alti si ritrovano nei versamenti pleurici da pancreatite acuta, nelle fistole pleuropancreatiche croniche e nelle rotture dell'esofago. L'amilasi nel versamento pleurico dovuto a rottura esofagea è di origine salivare, è evidente entro poche ore dalla rottura e può essere la chiave per una diagnosi precoce e un intervento salvavita. Nel 10% circa dei versamenti pleurici maligni, le amilasi sono da lievemente a moderatamente aumentate. Il pH dei versamenti pleurici saccati che complicano una polmonite tende a essere < 7,2. Questi esami di laboratorio sono massimamente utili se integrati con tutti i dati clinici e con gli altri test indicati, p. es., il test cutaneo alla tubercolina quando si sospetta un versamento pleurico da TBC. Quando la diagnosi di un versamento pleurico essudativo non è chiara, va eseguita un'agobiopsia della pleura parietale con un ago di Cope o di Abrams a punta ricurva (v. Agobiopsia pleurica percutanea nel Cap. 65). Diversi campioni di tessuto possono essere inviati per esami istologici e batteriologici. La combinazione di esami al microscopio e di colture del tessuto pleurico permette la diagnosi nel 90% dei pazienti con versamento pleurico da TBC. Comunque, ripetuti esami citologici del liquido pleurico sono preferibili alla biopsia pleurica per stabilire la diagnosi di carcinomatosi pleurica. Nei casi incerti si possono prelevare maggiori quantità di tessuto parietale da una piccola incisione toracotomica (biopsia pleurica a cielo aperto). Per esempio, la diagnosi di mesotelioma pleurico è spesso impossibile con un'agobiopsia e richiede maggiori quantità di tessuto ottenibile con una biopsia pleurica a cielo aperto. Con la sostituzione del liquido con aria e l'esecuzione di una biopsia sotto visione diretta toracoscopica (VATS) si ottengono risultati comparabili. Però, nonostante queste procedure più invasive, l'eziologia di un versamento pleurico può rimanere sconosciuta. Il versamento pleurico complica molte patologie polmonari. Il medico deve valutare se concentrare gli esami diagnostici sui polmoni, sulla cavità pleurica o su entrambi. Se i segni clinici e della rx suggeriscono la presenza di patologie polmonari importanti l'attenzione deve essere concentrata sui polmoni e deve essere eseguita precocemente una broncoscopia a fibre ottiche. In assenza di una patologia polmonare evidente, è improbabile che la broncoscopia sveli l'eziologia del processo pleurico. Tuttavia, prima di definire ignota l'eziologia deve essere eseguita una broncoscopia.
Terapia La toracentesi spesso risolve drasticamente la dispnea determinata da un abbondante versamento pleurico. Poiché può verificarsi (di rado) un collasso cardiocircolatorio se troppo liquido viene evacuato troppo rapidamente, l'evacuazione deve essere limitata a 1200-1500 ml per volta. Il pneumotorace può complicare la toracentesi se viene punta la pleura viscerale o se dell'aria penetra nello spazio pleurico (che è a pressione subatmosferica) per una discontinuità del sistema di drenaggio della toracentesi. Le infezioni croniche dello spazio pleurico devono essere trattate con una terapia antibiotica prolungata (v. Profilassi e terapia in Tubercolosi nel Cap. 157). Il liquido pleurico in genere si riassorbe spontaneamente. L'empiema viene trattato con antibiotici ad alte dosi per via parenterale e con il drenaggio. Una o due aspirazioni al giorno con ago possono essere sufficienti per piccole raccolte di pus fluido, ma un tubo di drenaggio toracico toracostomico con valvola ad acqua è in genere preferibile. Quando la cavità dell'empiema è rivestita da un essudato denso e fibrinoso o da una cotenna in via di organizzazione può essere necessario un drenaggio aperto, da mantenere per settimane o mesi, attraverso una resezione costale o un tubo intercostale. Se il polmone è parzialmente collassato da una spessa cotenna o se l'empiema è saccato, la procedura di scelta per espandere il polmone e obliterare la cavità è la decorticazione chirurgica per via toracotomica o con VATS. La decorticazione di un empiema saccato va eseguita preferibilmente entro le prime 3-6 sett. di malattia. L'intervento può rendersi anche necessario se una fistola broncopleurica complica l'empiema. Il trattamento del versamento pleurico da metastasi pleuriche presenta spesso notevoli difficoltà. Il liquido pleurico spesso si riforma dopo il drenaggio, specialmente se il trattamento antineoplastico sistemico non è stato adeguato. Quando il versamento si riforma, il trattamento di scelta è la pleurodesi: il polmone è riespanso con l'inserimento di un tubo di drenaggio toracico, quindi si procede all'instillazione di agenti sclerosanti, come il talco privo di asbesto, somministrato in una miscela semiliquida o la doxiciclina, un derivato della tetraciclina. Il risultato è un'intensa pleurite che oblitera lo spazio pleurico cosicché il versamento non si può riformare. Nell'emotorace è generalmente sufficiente un drenaggio con tubo con valvola ad acqua, se il sanguinamento è cessato. Gli enzimi fibrinolitici (streptochinasi-streptodornasi o urochinasi) possono essere instillati attraverso un tubo di drenaggio intercostale per lisare le aderenze fibrinose se il versamento diventa saccato, ma per espandere il polmone e occludere lo spazio pleurico può essere necessaria la toracotomia con decorticazione. Il trattamento del chilotorace è diretto verso le cause sottostanti alla lesione del dotto toracico.
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