18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA 251.GRAVIDANZA COMPLICATA DALLA MALATTIADIABETE MELLITO (V. anche Diabete mellito nel Cap. 13) Sommario: Nei centri di assistenza perinatale e neonatale che forniscono un servizio di consulenza pre-concepimento e di assistenza prenatale precoce, i rischi per le madri diabetiche e per i loro neonati non superano quelli delle donne non diabetiche. Per le donne diabetiche, il buon esito della gravidanza richiede una visita prima del concepimento e un controllo ottimale del diabete prima, durante e dopo la gravidanza; un trattamento meticoloso da parte di un team diabetologico, che include medici, infermieri, nutrizionisti e assistenti sociali, e da parte di un pediatra; una pronta diagnosi e un pronto trattamento delle complicanze della gravidanza, siano esse lievi o gravi; una scelta accurata del momento e delle modalità del parto; la presenza, al momento del parto, di un pediatra esperto nella valutazione e nel trattamento dei neonati di madri diabetiche; la vicinanza di un’unità di terapia intensiva neonatale. La classificazione è basata su quella adottata dal National Diabetes Data Group e dall’OMS. In precedenza, essa era basata sull’età di comparsa, sulla durata e sulle complicanze della malattia. Il diabete gestazionale è un’intolleranza ai carboidrati, di grado variabile, a esordio, o prima osservazione, nel corso della gravidanza corrente. La gravidanza è un test di stress metabolico per il diabete; le donne che falliscono il test e sviluppano un diabete gestazionale possono essere obese, iperinsulinemiche e insulino-resistenti o magre e relativamente carenti di insulina. Pertanto, questo disordine rappresenta una sindrome eterogenea. Tutte le donne gravide devono essere studiate alla ricerca di un diabete gestazionale poiché tale affezione, se non riconosciuta e curata, è associata a un’aumentata mortalità fetale e neonatale e a una maggiore morbilità materna e fetale (v. anche Cure prenatali nel Cap. 249). Il diabete gestazionale si verifica nell’1-3% di tutte le gravidanze, ma la percentuale può essere molto più elevata in popolazioni selezionate (p. es., Messicani-Americani, Indiani d’America, Asiatici, Indiani, abitanti delle Isole del Pacifico).
Trattamento Un buon controllo del diabete, al momento del concepimento e nel corso della gravidanza, è molto importante per evitare problemi alla madre e al feto. La maggior parte dei centri antidiabetici adotta un approccio di équipe che combina le competenze di medici, infermieri, nutrizionisti e assistenti sociali. I centri regionali di perinatologia dispongono di specialisti, prontamente disponibili, in oftalmologia, nefrologia, neurologia, cardiologia, anestesiologia, perinatologia e neonatologia. Una consulenza prima del concepimento, associata a un controllo del diabete, è importante perché le malformazioni congenite che si hanno in corso di gravidanze complicate dal diabete, possono essere legate ad alterazioni del metabolismo materno verificatesi durante l’embriogenesi; l’organogenesi è completata entro la 10a-12a sett. di gestazione. Tutte le pazienti devono controllare la glicemia a casa. La Tab. 251-1 è una semplice guida per il trattamento delle donne gravide affette da diabete di tipo I (diabete mellito insulino-dipendente), di tipo II (diabete mellito non insulino-dipendente) e da diabete gestazionale. Durante la gravidanza, l’insulina è sempre necessaria per la paziente affetta da un diabete di tipo II. I dettagli della terapia variano tra i centri e il trattamento delle pazienti va individualizzato. Per le pazienti con un diabete di tipo I, il sovradosaggio insulinico è un rischio del controllo metabolico stretto, indipendentemente dalla via di somministrazione. In alcune di queste pazienti, l’ipoglicemia non stimola la normale secrezione degli ormoni antagonisti (catecolamine, glucagone, cortisolo e ormone della crescita) e il coma ipoglicemico si può verificare senza alcun sintomo premonitore. Tutte queste pazienti devono avere a disposizione dei preparati di glucagone e devono essere istruite (così come i loro familiari), a effettuare iniezioni sottocutanee di glucagone in caso di grave ipoglicemia (stato di incoscienza, confusione o livelli glicemici < 40 mg/dl [< 2,2 mmol/l]). In corso di gravidanza, un buon controllo del diabete consiste nell’assenza di ampie fluttuazioni del tasso glicemico, una concentrazione di Hb A1c < 8% e una glicosuria < 1 g/die (< 5,5 mmol/die). Durante la gravidanza, i normali livelli glicemici a digiuno sono pari a circa 76 mg/dl (4,2 mmol/l) mentre quelli due ore dopo il pasto sono 120 mg/dl (6,6 mmol/l). È raccomandata, inoltre, la somministrazione di insulina umana per ridurre al minimo la formazione di anticorpi. Gli anticorpi anti-insulina attraversano la placenta, ma il loro effetto sul feto (se esiste) è sconosciuto.
Complicanze Le complicanze mediche e ostetriche, come le infezioni, il travaglio pre-termine e l’ipertensione indotta dalla gravidanza, sono trattate come descritto altrove in questo capitolo e nel Cap. 253. Non è stata riscontrata alcuna differenza nella prevalenza o nella gravità della retinopatia, della nefropatia o della neuropatia tra le donne diabetiche che hanno avuto o meno delle gravidanze. La retinopatia e la nefropatia diabetiche non costituiscono una controindicazione al concepimento né sono una ragione per interrompere la gravidanza, ma richiedono una valutazione prima del concepimento e un accurato controllo prima e durante la gravidanza. Si raccomanda di eseguire un controllo oftalmologico all’inizio e poi ogni mese. Se viene riscontrata una retinopatia proliferativa nel corso della prima visita prenatale, la paziente deve essere sottoposta a fotocoagulazione quanto prima possibile, per prevenire un progressivo deterioramento. Non ci sono dati che indichino che la nefropatia peggiori a causa della gravidanza e le complicanze renali in tale periodo sono rare. Le donne affette da insufficienza renale cronica e che si sottopongono a emodialisi, raramente hanno gravidanze che si concludono con successo, ma alcuni neonati sono sopravvissuti. Una donna su 50 sottoposte a trapianto renale rimane gravida. L’ipertensione indotta dalla gravidanza si verifica nel 25% di queste gravidanze, così come sono di comune riscontro anche altre complicanze. L’incidenza dei parti pre-termine è correlata alla funzionalità renale della madre e al tempo trascorso dal trapianto; i neonati di peso normale alla nascita, partoriti a termine, hanno la migliore prognosi, quando l’intervallo è 2 anni dal trapianto. Le malformazioni congenite degli organi maggiori sono state positivamente correlate con elevate concentrazioni di Hb A1c al momento del concepimento e durante l’embriogenesi (le prime 8 sett.). Per le donne con un diabete di tipo II, l’uso di farmaci ipoglicemizzanti orali nel 1o trimestre è stato associato a malformazioni cardiache, delle orecchie e all’anomalia VATER (Vertebrale, Anale, TracheoEsofagea, Renale). Nelle gravidanze complicate da un diabete di tipo I o II, la causa principale di mortalità neonatale è data dalle malformazioni congenite incompatibili con la vita. Quindi, deve essere misurata la concentrazione sierica materna di a-fetoproteine tra la 16a e la 18a sett. di gestazione e deve essere eseguita una valutazione ecografica completa tra la 18a e la 22a sett.; se il livello sierico materno è anormale, deve essere misurato il livello delle a-fetoproteine nel liquido amniotico. Le alterazioni dei livelli sierici materni o del liquido amniotico, come le alterazioni dell’esame ecografico, sono suggestive di anomalie del tubo neurale o di altri difetti di sviluppo. Un’ecocardiografia fetale deve essere eseguita se il valore dell’Hb A1c è anormalmente elevato alla prima visita prenatale o durante il 1o trimestre.
Travaglio e parto Durante il 3o trimestre, la cura della donna diabetica consiste principalmente nel controllo della glicemia materna, nella valutazione del benessere fetale e nella determinazione del grado di maturazione polmonare del feto. Per la maggior parte delle donne con diabete gestazionale, il travaglio inizia spontaneamente a termine e il parto avviene per via vaginale. Se queste gravidanze continuano oltre il termine (42a sett.), il feto è a rischio di morte intrauterina e, quindi, deve essere indotto il travaglio. Molti ostetrici suggeriscono l’induzione alla 40a sett. Anche quando i livelli di glicemia materni sono stati più o meno normali durante la gravidanza, c’è il rischio di una macrosomia. Quindi, il parto cesareo può essere necessario nei casi di complicanze del travaglio o di sproporzione cefalopelvica o per evitare la distocia di spalla e i traumi al neonato e al canale del parto. L’ostetrico deve valutare lo stato di benessere fetale alla 32a sett. monitorando la frequenza cardiaca fetale (con il non stress test) e il profilo biofisico. La paziente inoltre, deve essere istruita a contare i movimenti fetali per 30 minuti consecutivi, ogni giorno; una riduzione improvvisa deve essere riferita immediatamente all’ostetrico. Il non stress test può essere iniziato in un’epoca gestazionale più precoce nelle donne affette da complicanze quali l’ipertensione, l’idramnios, la rottura prematura delle membrane, il ritardo di crescita intrauterino, il travaglio prematuro, l’infezione o i difetti di sviluppo. La maggior parte dei diabetologi e dei perinatologi non misura i livelli materni, sierici o urinari, di estriolo, perché questi costosi test non sono i più utili né i più pratici per la valutazione del benessere fetale. L’amniocentesi non è eseguita di routine per accertare la maturità polmonare fetale nelle donne il cui il diabete è ben controllato e che abbiano dei criteri di datazione ben documentati; tuttavia, è spesso necessaria nelle donne con complicanze ostetriche, cure prenatali inadeguate o scarso controllo del diabete. Il controllo della glicemia, durante il travaglio e il parto, è più facile quando l’insulina è somministrata sotto infusione continua a basse dosi alle donne affette da un diabete di tipo I o di tipo II. La paziente è ricoverata 1 giorno prima dell’induzione del travaglio e riceve la sua dieta e la sua dose di insulina usuali. La colazione e la dose di insulina della mattina successiva sono sospese, viene misurata la glicemia basale a digiuno e viene iniziata un’infusione EV di destroso al 5% in soluzione di cloruro di sodio allo 0,5% alla velocità di 125 ml/h, usando una pompa infusionale. Generalmente, se la glicemia capillare è < 80 mg/ dl (< 4,4 mmol/l), la dose iniziale di insulina è 0; se la glicemia è 80-100 mg/dl (4,4-5,5 mmol/l), la dose è di 0,5 U/h. In seguito, la dose è aumentata di 0,5 U/h per ogni aumento di 40-mg/dl della glicemia fino a 2,5 U/h per livelli > 220 mg/dl (> 12,2 mmol/l). Delle correzioni devono essere apportate per ciascuna paziente, come necessario. Durante il travaglio, la glicemia è controllata ogni ora con un apparecchio, a letto della paziente, e la dose di insulina è aggiustata ogni ora, se necessario, raddoppiando o dimezzando la sua concentrazione in modo che una normale glicemia (70-120 mg/dl [3,8-6,6 mmol/l]) sia mantenuta. Se la glicemia è > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l), 10 U di insulina amorfa sono aggiunte ai 1000 ml della infusione EV; la velocità di infusione è mantenuta costante. Per il travaglio spontaneo, viene seguita la stessa procedura. La richiesta di insulina è inferiore se la paziente ha assunto insulina ad azione intermedia nelle precedenti 12 h. Le pazienti con febbre, infezioni o altre complicanze richiedono dosi maggiori, così come le pazienti obese affette da un diabete di tipo II che hanno avuto bisogno di > 100 U di insulina/die prima del parto.
Cura post-partum Dopo il parto, l’immediata riduzione del fabbisogno insulinico è dovuta all’improvvisa perdita della placenta che è fonte, durante la gravidanza, di una grande quantità di peptidi e steroidi. Nell’immediato periodo post-partum, le donne affette da un diabete gestazionale, e molte di quelle con un diabete di tipo II, non hanno bisogno di insulina. Nelle donne con un diabete di tipo I, il fabbisogno di insulina diminuisce notevolmente, ma poi riaumenta gradualmente dopo circa 72 h. Durante le prime 6 sett. dopo il parto, la terapia insulinica deve essere attentamente riaggiustata nelle donne affette da un diabete di tipo I o di tipo II per ottenere un adeguato controllo della glicemia. Queste donne devono controllare la glicemia prima dei pasti e al momento di andare a letto. L’allattamento al seno non è controindicato, ma può essere associato a ipoglicemia nelle donne con un diabete di tipo I. Nelle donne con un diabete di tipo II si raccomanda di continuare la terapia con l’insulina durante l’allattamento, piuttosto che con gli ipoglicemizzanti orali. Le donne che hanno avuto un diabete gestazionale devono sottoporsi a un test da carico di glucoso orale con 75 g e alla misurazione della glicemia dopo 2 ore, tra la 6a e la 12a sett. dopo il parto, per vedere se sono normali, francamente diabetiche o hanno una diminuita tolleranza al glucoso (secondo i criteri OMS). I neonati di madri diabetiche devono essere attentamente valutati. Sono a rischio di distress respiratorio, ipoglicemia, ipocalcemia, iperbilirubinemia, policitemia e iperviscosità.
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