19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEIL PREMATURO Ogni bambino nato prima di 37 sett. di gestazione. Sommario: In passato, ogni bambino con peso < 2,5 kg era definito prematuro; questa definizione appariva inappropriata, poiché numerosi neonati con peso < 2,5 kg sono a termine o post-termine ma piccoli per l’età gestazionale; essi hanno un aspetto differente e presentano problemi diversi rispetto ai bambini prematuri.
Eziologia e segni La causa di un parto prematuro, preceduta o no dalla rottura prematura delle membrane, non è nota. Comunque, l’anamnesi materna evidenzia comunemente un basso livello socio-economico, cure mediche prenatali inadeguate, nutrizione insufficiente, insufficiente educazione igienico- sanitaria, stato civile nubile e malattie o infezioni intercorrenti non trattate. Altri fattori di rischio sono rappresentati da vaginosi batteriche materne non trattate e precedente figlio prematuro. Il bambino prematuro è piccolo, solitamente di peso < 2,5 kg e con cute sottile, lucida, rosea, attraverso la quale sono visibili le esili vene sottostanti. Ha uno scarso grasso sottocutaneo, pochi capelli e un padiglione auricolare con poca cartilagine. L’attività spontanea e il tono sono ridotti e gli arti non assumono la posizione flessa (v. Fig. 256-1). Nei maschi, lo scroto può avere poche pieghe e i testicoli possono non essere discesi. Nelle femmine, le grandi labbra non coprono ancora le piccole labbra.
Complicanze La maggior parte delle complicanze è correlata all’immaturità dei vari organi. Polmoni: la produzione del surfactante spesso non è adeguata a prevenire il collabimento alveolare e l’atelettasia, situazione che può provocare distress respiratorio (v. più avanti in Patologia respiratoria). SNC: essendo inadeguata la coordinazione dei riflessi di suzione e deglutizione nei bambini nati prima di 34 sett. di gestazione, può essere necessario alimentare il bambino EV o mediante gavage. L’immaturità del centro respiratorio bulbare comporta apnee di breve durata (apnea centrale, v. più avanti Apnea della prematurità in Patologia respiratoria). Le crisi di apnea possono anche dipendere esclusivamente dall’ostruzione delle strutture dell’ipofaringe (apnea ostruttiva) o in combinazione a un’apnea centrale (apnea mista). Nei neonati prematuri, le strutture periventricolari sono suscettibili a emorragie, che possono estendersi ai ventricoli cerebrali (emorragia intraventricolare). Si verificano anche infarti a carico della sostanza bianca periventricolare (leucomalacia ventricolare), ma le ragioni di ciò non sono completamente conosciute. Forse l’ipotensione, una perfusione cerebrale inadeguata o instabile o picchi ipertensivi (che si possono verificare per la somministrazione rapida di liquidi o colloidi EV) possono contribuire a determinare infarti o emorragie cerebrali. Infezioni: la sepsi o la meningite sono circa 4 volte più frequenti nel prematuro rispetto al neonato a termine. L’aumentata frequenza di queste infezioni è dovuta alla necessità di impiantare cateteri intravascolari e tubi endotracheali, alla presenza di aree di cute lese e alla riduzione dei livelli di immunoglobuline sieriche nei bambini prematuri. (V. più avanti Infezioni neonatali, e Situazione immunologica del feto e del neonato nel Cap. 256). I bambini pretermine presentano un alto rischio di avere una l’enterocolite necrotizzante (v. più avanti Enterocolite necrotizzante,). Termoregolazione: i bambini prematuri hanno una notevole estensione della superficie corporea rispetto alla massa corporea; per tale ragione, essi perdono rapidamente calore e hanno difficoltà a mantenere la normale temperatura corporea quando sono esposti a temperature più basse dell’ambiente termoneutrale (v. anche più avanti Ipotermia). Tratto GI: nel prematuro lo stomaco piccolo e l’immaturità dei riflessi di suzione e deglutizione impediscono un’adeguata alimentazione per via orale o mediante sondino naso-gastrico e rappresentano un costante rischio di aspirazione. La maggior parte dei bambini prematuri tollera il latte materno, latti in polvere adattati oppure formule speciali per neonati pretermine che contengono 85-95 kcal/100 g. Prematuri particolarmente piccoli sono stati alimentati con successo, tramite sondino naso-gastrico, con il latte materno, che contiene fattori immunologici e nutritivi che sono assenti nelle formule adattate da latte vaccino. Tuttavia, il latte materno non fornisce al lattante di peso molto basso alla nascita (< 1,5 kg) la quantità sufficiente di calcio, fosforo e proteine, per cui si deve aggiungere al latte materno prima della poppata uno dei vari integratori disponibili. In prima e seconda giornata, se, a causa delle condizioni del bambino, non possono essere somministrati per bocca o tramite sondino naso- gastrico o naso-duodenale liquidi e calorie in quantità adeguate, si può ricorrere alla somministrazione EV di una soluzione glucosata al 10% addizionata di elettroliti di mantenimento, allo scopo di prevenire la disidratazione e la malnutrizione. Nel prematuro particolarmente piccolo, in cattive condizioni, soprattutto se sono presenti disturbi respiratori o crisi di apnea ricorrenti ,l’alimentazione continua con latte umano o latti in polvere, tramite sondino naso-duodenale o gastrico, può raggiungere un soddisfacente l’apporto calorico . L’alimentazione viene iniziata con piccole quantità di latte diluito a metà; se viene ben tollerato, in 7-10 giorni si aumentano le quantità e progressivamente la concentrazione. Nei bambini molto piccoli o in quelli gravemente malati, si può attuare una iperalimentazione parenterale totale tramite una vena periferica o catetere centrale collocato per via chirurgica o percutanea, finche non è tollerata un’alimentazione enterale completa. Per la trattazione della suscettibilità del neonato all’ipoglicemia e all’iperglicemia, v. più avanti in Patologia metabolica nel neonato. Rene: la funzionalità renale è immatura nel neonato pretermine, così che il potere di concentrazione e di diluizione delle urine sono più bassi rispetto a quelli del neonato a termine. L’incapacità del rene immaturo a eliminare gli acidi fissi, che si accumulano per l’uso di latti in polvere a elevato contenuto proteico e come risultato dell’accrescimento osseo, può causare acidosi metabolica tardiva e un ritardo di crescita. Come risultato, sodio e bicarbonato si perdono con le urine. Può essere necessario la somministrazione di bicarbonato di sodio per via orale (1-2 mEq/kg/die in 4-6 dosi refratte) per diversi giorni. Iperbilirubinemia (v. anche più avanti Patologia metabolica nel neonato): i bambini prematuri sviluppano iperbilirubinemia più spesso dei neonati a termine e l’ittero nucleare può presentarsi nei prematuri piccoli, patologici, già a livelli di bilirubina sierica di 10 mg/DL (170 mmol/l). I livelli di bilirubina più elevati, tipici del prematuro, possono essere dovuti in parte all’inadeguato sviluppo, a livello epatico, dei meccanismi di escrezione, includendo anche una difettosa captazione della bilirubina sierica, coniugazione epatica ed escrezione nelle vie biliari. Una ridotta motilità intestinale permette una maggiore deconiugazione della bilirubina diglicuronide nel lume intestinale a opera di un enzima luminale, la b-glicuronidasi, permettendo così un aumentato riassorbimento della bilirubina libera (circolo entero-epatico della bilirubina). Viceversa, l’alimentazione precoce aumenta la motilità intestinale e riduce il riassorbimento di bilirubina e può perciò ridurre significativamente l’incidenza e la severità dell’ittero fisiologico. Raramente, anche la ritardata legatura del cordone ombelicale può aumentare il rischio di iperbilirubinemia significativa, permettendo la trasfusione di una grande quantità di GR; si ha così un’aumentata distruzione dei GR e un’aumentata produzione di bilirubina.
Prevenzione Il rischio di parto prematuro, che rappresenta una delle cause principali di morbilità e mortalità neonatali, può essere ridotto assicurandosi che tutte le donne, in particolare quelle appartenenti a gruppi a rischio elevato, possano godere di precoci e appropriate cure prenatali. L’uso di tocolitici per arrestare un travaglio prematuro e per guadagnare del tempo utile per la somministrazione prenatale di corticosteroidi, che accelerano la maturazione polmonare, viene trattato in Travaglio pre-termine nel Cap.253.
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