Negli USA, sono denunciati ogni anno 75000 atti di violenza carnale eseguiti su donne; la stima dei casi non denunciati è di 2-10 volte superiore. Circa il 90% dei violentatori colpisce individui della stessa razza; il 50% è conosciuto dalle vittime ed è spesso un membro della famiglia allargata. Ciò è particolarmente importante per i bambini e i ragazzi e ha notevoli implicazioni per il controllo e la prevenzione dell’abuso sui minori (v. anche Cap. 264). La maggior parte degli episodi di violenza carnale è premeditata (non il risultato di un impulso improvviso) e più della metà dei violentatori fa uso di un’arma, di solito un coltello. Circa il 50% delle donne vittime di violenza carnale mostra i segni di un trauma fisico; > 10% richiede un intervento medico d’urgenza.

Alcune vittime di violenza carnale sono maschi. Lo stupro degli uomini non è limitato a quelli detenuti nelle prigioni. È più probabile che la vittima maschile presenti dei traumi fisici rispetto alle donne, che sia vittima di diversi assalitori e che sia meno disposta a denunciare il crimine. Negli ultimi anni sono stati riportati alcuni casi di violenza carnale su uomini eseguiti da donne.

Per entrambi i sessi, comunque, la violenza sessuale è un’espressione di aggressione, di collera o del bisogno di potere; rappresenta più un atto di violenza che non un atto sessuale.

Valutazione

Sebbene i provvedimenti medici e il supporto psicologico per la vittima di una violenza carnale rappresentino il primo intervento sanitario, occorre ricordare che la violenza carnale è un crimine e che la medicina legale prescrive alcuni accorgimenti per la valutazione medica e per la raccolta dei dati. La Tab. 244-1 può servire come guida per le procedure di valutazione e per il referto medico; queste devono essere adattate alla legislazione locale. Tale documentazione è a volte utilizzata durante il procedimento giudiziario e può essere di aiuto per ricordare i fatti qualora sia richiesta la testimonianza. A meno che non venga richiesta dal giudice, la relazione non deve essere mai rilasciata senza il consenso scritto della paziente.

Ogni qualvolta sia possibile, la paziente deve essere trattata in un centro specializzato per il trattamento delle vittime di violenza carnale, centro che è separato dal pronto soccorso e utilizza personale specificamente preparato e motivato.

Anamnesi ed esame obiettivo: un breve racconto dell’episodio da parte della paziente fornisce l’indicazione per le zone che devono essere oggetto di valutazione medica e di trattamento; il racconto dell’episodio è spesso fonte di agitazione per la paziente e una completa descrizione può essere rimandata a un secondo tempo, dopo aver affrontato gli aspetti terapeutici più urgenti. Le ragioni delle domande poste e delle procedure di valutazione non risultano spesso chiare alla paziente; p. es., può essere necessario dire a una paziente che il conoscere la data dell’ultima mestruazione o l’uso di mezzi contraccettivi aiuta a stabilire il rischio di una gravidanza o che l’informazione relativa alla data dell’ultimo rapporto sessuale è importante per stabilire la validità dell’analisi dello sperma.

Poiché queste pazienti hanno vissuto una esperienza senza il proprio consenso, è importante avere la loro collaborazione e il permesso di effettuare la visita. Devono essere descritti i dettagli dell’esame pelvico, annotando mano a mano il suo svolgimento e i risultati devono essere rivisti insieme alla paziente. La vittima di una violenza carnale potrebbe non sentirsi a proprio agio se esaminata da un medico di sesso opposto ed è quindi necessaria la presenza di un infermiere o un volontario dello stesso sesso della vittima per prestarle assistenza e rendere più efficace la visita.

Gli indizi raccolti durante l’esame e tutti i campioni di laboratorio devono essere conservati singolarmente e attentamente siglati, datati e sigillati. In caso di spedizione dei campioni alla polizia o in laboratorio va conservata la ricevuta. Non vengono prelevati, sistematicamente, campioni per l’identificazione dell’aggressore con l’esame del DNA, ma questo dipende dalla legislazione locale. L’esame è di difficile attuazione e alcuni esperti ritengono che, negli USA, possa essere effettuato correttamente solo dal Federal Bureau of Investigation (FBI). L’aiuto del FBI può essere richiesto, anche se questo organismo non si può occupare di tutti i casi di violenza carnale. Inoltre, l’uso legale dei risultati del test è controverso e dipende di nuovo dalla legislazione locale.

Valutazione psicologica: la violenza carnale pone problemi sia psicologici che sociali per la vittima, la quale deve spesso far fronte da un lato al proprio stato d’animo e dall’altro alle frequenti reazioni negative (p. es., un atteggiamento inquisitorio o derisorio) degli amici, della famiglia e dei funzionari. Bisogna considerare le pazienti come affette da uno stress post-traumatico (v. Cap. 187) che solitamente ha una fase acuta che dura da pochi giorni a poche settimane, seguita da un processo a lungo termine di riorganizzazione e recupero.

Le frequenti reazioni intermedie sono la paura e la rabbia; le reazioni esteriori della paziente variano dalla loquacità, tensione nervosa, pianto e tremore, allo shock e all’incredulità, con calma, quiescenza e sorriso. Queste ultime risposte raramente indicano che la vittima è indifferente all’accaduto; possono, invece, essere reazioni elusive o possono riflettere la spossatezza fisica o un modo di fronteggiare la situazione controllando le proprie emozioni. Le pazienti sono, in genere, notevolmente impaurite e imbarazzate e si sentono umiliate. La reazione di rabbia di molte delle vittime si può scaricare sul personale dell’ospedale, che deve esserne consapevole e non darvi peso.

Gli effetti a lungo termine della violenza carnale comprendono il rivivere le sensazioni dell’aggressione (flashback), l’avversione per il sesso, l’ansia, le fobie, la diffidenza, la depressione, gli incubi e i disturbi del sonno, i sintomi somatici e l’isolamento sociale. Alcune donne diventano disordinate e agiscono in modo difforme dal loro carattere. I sensi di colpa e la vergogna compaiono allorquando le pazienti ritengono, generalmente in modo irrazionale, di essere state in qualche modo responsabili dell’episodio o che avrebbero potuto evitare l’aggressione o che la violenza subita rappresenti una punizione per qualche immaginaria trasgressione commessa.

Il rapporto medico può includere un breve racconto dell’episodio di violenza, descritto con le parole riferite dalla paziente stessa, e una relazione sulle lesioni riportate e sul tipo di rapporto sessuale. Non è necessario attestare se vi sia stata o meno violenza carnale, in quanto ciò rientra nella competenza medico-legale, ma occorre riportare una diagnosi comprensiva di tutti i problemi probabili o possibili sia fisici che psichici.

Terapia

Trauma fisico: la maggior parte delle lesioni è generalmente di tipo minore e viene trattata in modo conservativo, ma possono essere presenti lesioni più gravi che richiedono un trattamento chirurgico. La lacerazione della parte superiore della vagina può richiedere una laparoscopia per stabilire la profondità della lesione, specialmente nelle bambine.

Trauma psichico: nell’insieme, gli aspetti psicosociali sono quelli potenzialmente più a rischio e richiedono un’attenta gestione. È molto importante trattare le pazienti con rispetto, accertarsi che non siano lasciati sole, rassicurarle sul fatto che non corrono pericoli, dimostrare comprensione ed empatia e spiegare in dettaglio come procederà la valutazione.

Un medico tranquillo, non inquisitorio e disposto ad ascoltare è già terapeutico. Dato che le pazienti sono traumatizzate e molti dettagli possono risultare imbarazzanti, spesso vengono omessi particolari importanti. Quindi, i dettagli specifici sull’aggressione, le minacce, il comportamento violento e gli atti sessuali commessi devono essere ottenuti con caute domande. Può essere dimostrata empatia riconoscendo che le domande possono essere imbarazzanti o possono aumentare le paure della paziente. Appropriatamente condotto, un tale colloquio, potenzialmente doloroso, può essere l’inizio del processo terapeutico. L’impatto psicologico complessivo non può essere accertato alla prima visita e quindi devono essere programmate delle visite di controllo. Durante la prima visita, devono essere spiegate alla paziente le possibili sequele psicologiche e sociali e deve essere organizzata la presentazione a una persona esperta nel trattamento d’urgenza dello stupro. Qualora persistano le manifestazioni di stress acuto o appaiano probabili i problemi psicologici di lunga durata, è indicato l’intervento dello psichiatra. Alcune pazienti sembrano adattarsi velocemente negando inconsciamente la violenza subita e tornando rapidamente alle normali attività, ma più tardi manifestano i sintomi e i segni del disordine da stress post-traumatico.

Supporto ambientale: il medico, spesso, si deve occupare delle intense reazioni della famiglia e degli amici, che possono essere fonte sia di aiuto che di stress aggiuntivo. In un primo momento, il medico deve parlare con queste persone e tentare di ridurre le loro forti sensazioni di ansia, rabbia o colpa, dal momento che queste abitualmente aumentano l’intensità delle reazioni emozionali della paziente. Bisogna spiegare ai familiari e agli amici come ascoltare la paziente in modo da aiutarla: questo è possibile soltanto se riescono a controllare le loro emozioni in sua presenza. Un sostegno da parte dei sanitari, degli amici e della famiglia insieme al trattamento a lungo termine è di vitale importanza.

Profilassi delle malattie sessualmente trasmesse (STD): dal momento che il rischio di contagiarsi con una delle STD (p. es., la gonorrea, la sifilide, le infezioni da chlamydia) è quasi sempre una grossa preoccupazione, devono essere prese delle misure preventive. Il test per l’epatite B e quello rapido per le reagine plasmatiche sono appropriati. Nella maggior parte dei centri specializzati per gli stupri, si indaga sulle eventuali reazioni di ipersensibilità alla penicillina presentate dalla paziente. La profilassi consiste nella somministrazione di ceftriaxone, 250 mg IM in singola dose, metronidazolo, 2 g PO in singola dose e doxicillina, 100 mg PO bid per 7 gg. I test per la gonorrea, la chlamydia, la sifilide e l’epatite devono essere ripetuti entro 6 sett. I test per la sifilide e per l’epatite devono essere ripetuti dopo 6 mesi.

La trasmissione del HIV è sempre una preoccupazione, nonostante la scarsa probabilità di acquisire l’infezione in un solo incontro. Dopo la consulenza e con il consenso informato della paziente, il medico deve consigliare di eseguire il test durante la valutazione iniziale e dopo 90 e 120 gg. Se uno dei test risulta positivo, deve essere iniziato immediatamente il trattamento con la terapia antivirale (v. Cap. 163).

Profilassi della gravidanza: la gravidanza dopo uno stupro è molto rara. I fattori che determinano la possibilità di una gravidanza includono la data dell’ultimo ciclo mestruale e l’eventuale uso dei contraccettivi. Con i test per le gonadotropine corioniche umane, la gravidanza può essere scoperta precocemente con facilità (v. Cap. 249); il test dovrebbe essere eseguito entro 6 sett. Tuttavia, deve essere offerta la contraccezione del giorno dopo. Due compresse di un contraccettivo orale contenente 50 mg di etinilestradiolo sono somministrate subito, seguite da 2 compresse 12 h dopo; questo trattamento è efficace nel 99% dei casi se somministrato entro 72 h dallo stupro. Se le compresse da 50 mg non sono disponibili, possono essere somministrate 4 compresse contenenti 30 mg di etinilestradiolo seguite da altre 4 compresse dopo 12 h. I farmaci antiemetici, come l’idrossizina orale, eliminano la nausea e il vomito dovuti al contraccettivo. Qualora sia possibile una gravidanza preesistente, non bisogna somministrare estrogeni fino al momento della certezza diagnostica. Se la gravidanza è conseguenza dello stupro, deve essere accertata l’attitudine della paziente nei confronti della gravidanza e dell’aborto e, se appropriata, deve essere offerta la possibilità di un’interruzione elettiva.

Considerazioni aggiuntive: è necessario riserbo per la visita e per la consulenza. Si deve offrire alla paziente la disponibilità di servizi igienici (molte pazienti desiderano prima di tutto lavarsi, alcune sono sporche delle urine dell’assalitore o sono state violentate all’aperto, alcune vogliono lavarsi la bocca). Può essere necessario del denaro o accompagnare la paziente a casa. In più, qualora nell’area esista un centro per l’assistenza alle vittime della violenza carnale, è bene indirizzarvi la paziente che vi troverà un sostegno medico, psicologico e legale. Deve essere avvertita la polizia.