Le vaccinazioni negli adulti sono trattate nel Cap.152. Le raccomandazioni per le vaccinazioni contro la polmonite da pneumococco, la malattia da meningococco, la TBC, l’influenza, la rabbia, l’epatite A e altre malattie infettive sono trattate nell’ambito delle specifiche malattie altrove nel Manuale.

Negli USA, la Legislazione Nazionale sugli Incidenti da Vaccinazione nell’Infanzia obbliga i medici a riferire al Servizio Sanitario americano effetti particolari che si manifestano dopo una vaccinazione routinaria (p. es., gli effetti descritti nel foglietto illustrativo come controindicazioni alla somministrazione di dosi addizionali di vaccino e gli effetti determinati dal vaccino per cui si può essere risarciti). Modalità e istruzioni sono state fornite dal VAERS e possono essere ottenute telefonicamente.

La vaccinazione routinaria del bambino sano ha di solito inizio nelle prime 2 sett. di vita con il vaccino antiepatite B. All’età di 6-8 sett. vengono somministrati i successivi vaccini, che generalmente sono l’anatossina della difterite e del tetano combinati con il vaccino antipertosse a cellule intere (DTwP) o il vaccino antipertosse acellulare (DTaP), il vaccino antipolio inattivato (IPV), il vaccino antipolio orale trivalente (OPV) e il vaccino anti Haemophilus influenzae tipo b (Hib).

Gli antigeni depot devono essere iniettati profondamente nel muscolo, preferibilmente nella zona medio-laterale della coscia (nella prima infanzia) o nel deltoide (in età scolare e negli adulti). Bisogna consultare il foglietto illustrativo all’interno della confezione per conoscere i dosaggi consigliati. Un ritardo tra le dosi non interferisce con l’acquisizione dell’immunità e non è necessario ricominciare la serie delle vaccinazioni, qualunque sia il tempo trascorso. In caso di malattia acuta febbrile (febbre superiore a 39°C) può essere necessario rinviare la vaccinazione fino a una visita successiva o finché lo stato infettivo non venga controllato. Una infezione più lieve, come il raffreddore comune (anche se associata a una lieve rialzo febbrile) non costituisce una controindicazione alla vaccinazione. Alcuni vaccini sono preparati in sistemi di colture cellulari e possono contenere tracce di cellule o di nutrienti utilizzati nei materiali di colture cellulari, come antigeni derivati dall’uovo. Tuttavia, non sono state registrate significative reazioni avverse legate all’uso di questi vaccini in soggetti che potevano mangiare alimenti contenenti antigeni estranei (p. es., un soggetto ipersensibile all’uovo, in grado però di mangiare pane o biscotti, può con sicurezza ricevere il vaccino).

La somministrazione simultanea di vaccini contenenti subunità o virus inattivati e vaccini contenenti virus vivi presenta dei vantaggi, in particolare nel caso in cui il bambino possa essere irrintracciabile per altre vaccinazioni. I vaccini combinati autorizzati includono DTwP, DTaP, DTwP-Hib coniugato, DTaP-Hib coniugato, vaccino antiepatite B-Hib coniugato, trivalente IPV, trivalente OPV e antimorbillo-parotite-rosolia. I vaccini combinati possono essere somministrati simultaneamente, così come il DTwP-Hib coniugato o il DTaP-Hib coniugato con IPV o OPV e con il vaccino antiepatite B, utilizzando diversi siti di iniezione e diverse siringhe per vaccini differenti.

Sebbene possano differire nei loro componenti e nella formulazione e possano provocare differenti effetti collaterali e differenti risposte immuni, vaccini comparabili prodotti da case farmaceutiche differenti possono considerarsi intercambiabili, se somministrati in accordo alle loro indicazioni. È stata poco studiata l’intercambialità tra DTwP e DTaP, tra differenti vaccini anti-Hib coniugati, e tra differenti vaccini antiepatite B. Tuttavia, dosi sequenziali di questi vaccini prodotti da case farmaceutiche differenti, produce probabilmente risposte anticorpali protettive solo dopo una serie completa.

Vaccinazioni specifiche

Difterite-tetano-pertosse: i vaccini antidifterico (D) e antitetanico (T) sono tossoidi rispettivamente derivati dal Corynebacterium diphteriae e dal Clostridium tetani. Il vaccino antipertosse a cellule intere è composto da frammenti della parete cellulare della Bordetella pertussis, trattati con formaldeide e combinati con D e T (DTwP). I vaccini antipertosse acellulari, consistenti in componenti semipurificati o purificati del batterio della pertosse (p. es., la tossina della pertosse; l’emoagglutinina filamentosa; le fimbrie e la pertactina, una proteina 69 kd), combinati con D e T (DTaP), sono autorizzati negli USA per la serie principale di vaccinazioni a 2, 4 e 6 mesi e per i richiami (4^a e 5^a dose) a 15-20 mesi e a 4-6 anni.

Tutti i bambini devono ricevere una vaccinazione con DTwP o DTaP, a partire da 6-8 sett., a meno che una controindicazione ne precluda l’uso (p. es., una grave patologia o l’ipersensibilità verso un componente del vaccino). Il vaccino DTaP viene preferito perché causa in misura minore febbre e reazioni locali.

Tra gli effetti avversi dopo la vaccinazione, che in genere controindicano somministrazioni successive di vaccino antipertosse, sono compresi la comparsa di un’encefalopatia entro 7 giorni; una convulsione, con o senza febbre, entro 3 giorni; pianto o urla disperati, inconsolabili e persistenti per ³ 3 h; un collasso o uno stato di shock entro 48 h; temperatura corporea pari a ³ 40,5°C, non riconducibile ad altre cause, entro 48 h e una reazione immediata grave o una reazione anafilattica al vaccino. Con l’eccezione dell’encefalopatia, di cui non si conosce l’incidenza relativa, sembra che tutte queste reazioni si verifichino meno frequentemente con il DTaP che con il DTwP.

La serie iniziale di tre dosi principali di DTwP o di DTaP è seguita da un richiamo all’età di 15-20 mesi e da un altro richiamo a 4-6 anni. I successivi richiami antitetano ogni 10 anni (indicati sia nei bambini che negli adulti) servono a mantenere l’immunità; in questi casi si preferisce l’uso di anatossina adsorbita del tetano e della difterite di tipo adulto (Td); sono in corso studi di valutazione riguardo l’uso di DTaP negli adolescenti e negli adulti. Poiché possono verificarsi reazioni avverse al tossoide, non sono necessari richiamidi Td più frequenti. A qualunque intervallo di tempo dalla vaccinazione iniziale, l’immunità può essere ristabilita con un solo richiamo; tuttavia, dopo un intervallo di 10 anni o più dall’ultima somministrazione di tossoide tetanico, la velocità di incremento anticorpale al richiamo può essere sostanzialmente più bassa.

Haemophilus influenzae di tipo b coniugato: i vaccini ottenuti dalla capsula purificata dell’Haemophilus influenzae di tipo b (Hib)-poliribosilribitolo fosfato (PRP), coniugati a proteine carrier sono efficaci nella prevenzione della patologia da Hib nei bambini. Tutti utilizzano il PRP come polisaccaride, ma esistono quattro differenti proteine carrier che producono quattro differenti vaccini anti-Hib coniugati: l’anatossina della difterite (PRP-D), la proteina della membrana esterna della Neisseria meningiditis (PRP-OMP), l’anatossina del tetano (PRP-T) e la proteina carrier della difterite CRM₁ PE₉₇ (HbOC). Il programma per la vaccinazione primaria dei bambini varia a seconda del prodotto usato: PRP-OMP viene somministrato in due dosi iniziali all’età di 2 e 4 mesi, con un richiamo a 12 mesi; l’HbOC e il PRP-T vengono somministrati in tre dosi iniziali all’età di 2, 4 e 6 mesi, con un richiamo a 15 mesi. Il PRP-D non è consigliato nei bambini di età < 15 mesi.

Poliomelite (v. anche Poliomelite in Infezioni virali nel Cap. 265): una prima serie di tre dosi, intervallate un minimo di 4 sett. l’una dalle altre, di vaccino antipolio trivalente (OPV), consistente in una miscela [bilanciata, n.d.t.]di poliovirus attenuati di tipo 1, 2 e 3 determina l’immunità in circa il 95% dei vaccinati. L’infezione del tratto GI da OPV è una condizione necessaria per lo stabilirsi dell’immunità. Poiché un’infezione subclinica o in atto da enterovirus selvaggio può interferire con questo processo, si raccomandano diverse dosi di vaccino antipolio a intervalli regolari. L’unico effetto collaterale conosciuto dell’OPV trivalente è rappresentato dalla paralisi indotta dal vaccino, che si verifica nel 0,06/ 1000000 di dosi. A causa di questo rischio, un programma combinato di vaccino antipolio inattivato (IPV) seguito dall’OPV viene adesso raccomandato negli USA, sebbene 4 dosi di OPV rimangano una possibilità. L’utilizzo esclusivo del IPV è raccomandato nei pazienti immunocompromessi, compresi i lattanti con infezione da HIV e rappresenta una possibilità anche nei bambini immunocompetenti.

Morbillo (v. Morbillo in Infezioni virali nel Cap. 265): il vaccino antimorbillo è un virus vivo attenuato. Gli Ac vengono prodotti nel 95% dei bambini vaccinati a 12-15 mesi di età; i livelli anticorporali conferiscono una protezione che è probabilmente definitiva. Poiché la replicazione del virus vaccinico può essere inibita da preesistenti anticorpi materni, la vaccinazione nei lattanti deve essere preferibilmente rinviata fino a dopo la scomparsa degli anticorpi materni acquisiti passivamente. Esiste qualche controversia riguardo al momento in cui gli anticorpi materni diminuiscono tanto da permettere che la vaccinazione sia efficace. L’attuale raccomandazione è per due dosi di vaccino, una a 12-15 mesi e l’altra a 4-6 anni per aumentare l’immunizzazione o per indurla in quelli che non hanno risposto alla dose iniziale. Tuttavia, in caso di epidemia, i bambini di ³ 6 mesi devono essere vaccinati e poi vaccinati nuovamente dopo i 15 mesi di età. Una lieve infezione, non contagiosa, si verifica nel 15% dei vaccinati. I sintomi si verificano 7-11 giorni dopo la vaccinazione e possono comprendere febbre, malessere ed esantema morbilliforme.

La Panencefalite Sclerosante Subacuta (PESS) è una infezione virale lenta del SNC associata a varianti selvagge del virus del morbillo (v. anche Panencefalite sclerosante subacuta in Infezioni virali nel Cap. 265). Si hanno circa da 6 a 22 casi di PESS per 1000000 di casi di infezione naturale morbillo. La PESS è stata segnalata in bambini senza precedenti di morbillo naturale ma con una precedente vaccinazione con virus del morbillo vivo attenuato. Non si sa se la vaccinazione contro il morbillo è associata allo sviluppo di una PESS ma, la PESS di fatto è quasi scomparsa nell’era postvaccinica.

Rosolia (v. anche Rosolia congenita in Infezioni neonatali nel Cap. 260 e Rosolia in Infezioni virali nel Cap. 265). Questo vaccino vivo attenuato produce anticorpi nel 95% dei soggetti e l’immunità viene probabilmente mantenuta per tutta la vita. La raccomandazione è di effettuare la vaccinazione antirosolia in combinazione con il vaccino antimorbillo e antiparotite. Il dolore articolare, di solito a carico delle piccole articolazioni periferiche, rappresenta l’effetto collaterale più comune, che si verifica in genere 2-8 sett. dopo la vaccinazione in < 1% dei soggetti. In qualche caso sopraggiungono un eritema, una linfoadenopatia o entrambi. Il vaccino antirosolia con virus vivi non deve essere somministrato a donne in gravidanza a causa dei rischi teorici sul feto in via di sviluppo. Tuttavia, una somministrazione accidentale durante la gravidanza non obbliga a un aborto terapeutico, poiché dati riportati in letteratura indicano che non vi è rischio reale per il feto.

Parotite (v. anche Parotite in Infezioni virali nel Cap. 265): un vaccino antiparotite vivo induce la produzione di Ac protettivi nel 95% dei vaccinati; l’immunità si mantiene probabilmente per tutta la vita. Raramente, sono stati riportati effetti collaterali, compresi encefalite (che non è stata segnalata negli USA ed è associata a un ceppo vaccinico giapponese), convulsioni, sordità, parotite, porpora, eritema e prurito.

Epatite B: i vaccini antiepatite B disponibili attualmente negli USA sono prodotti mediante tecnica del DNA ricombinante; contengono 10-40 mg di antigene di superficie dell’epatite B (HbsAg) per millilitro, adsorbito su idrossido di alluminio. Sebbene la concentrazione di HBsAg differisca nei due vaccini ricombinanti autorizzati, si ottengono uguali tassi di sieroconversione con entrambi i vaccini, quando somministrati a lattanti, bambini, adolescenti o adulti. Tre dosi per via intramuscolare sono richieste per indurre una ottimale risposta anticorpale protettiva. Il vaccino deve essere somministrato nella superficie anterolaterale della coscia nei lattanti e in regione deltoidea nei bambini, adolescenti e adulti; l’iniezione in regione glutea o per via intradermica può determinare una ridotta immunogenicità, con più bassi tassi di sieroconversione e titoli anticorpali.

È raccomandata la vaccinazione universale dei lattanti. È indicato un programma di 3 dosi che deve essere iniziato durante il periodo neonatale o entro 2 mesi di vita, una seconda dose viene somministrata 1-2 mesi più tardi e una terza dose è somministrata entro 6-18 mesi di vita. I vaccini antiepatite B sono altamente immunogeni nei diversi programmi vaccinali. Maggiori titoli anticorpali sono ottenuti quando le ultime due dosi di vaccino sono ancora più distanziate. Si aspettano ulteriori dati per stabilire se sono necessarie dosi di richiamo. Non sono sistematicamente indicati test di suscettibilità prima della vaccinazione e i test postvaccinazione per valutare lo stato di immunità non sono necessari dopo la vaccinazione routinaria. La vaccinazione degli adulti con vaccino antiepatite B è trattata nel Cap. 152.

Varicella: si tratta di un vaccino con virus vivo attenuato. I bambini a rischio possono effettuare la vaccinazione antivaricella nell’ambito di qualunque visita dopo il loro primo compleanno e i bambini di 11-12 anni che non hanno un’anamnesi positiva per varicella attendibile devono essere vaccinati durante le visite effettuate a 11-12 anni. I bambini a rischio di ³ 13 anni devono ricevere 2 dosi distanziate di almeno 1 mese; bambini più giovani richiedono una singola dose per ottenere l’immunogenicità e un’efficacia anticipata. Gli effetti collaterali sono minimi; può manifestarsi, entro 1 mese dalla vaccinazione, un leggero rash associato al vaccino maculopapulare o varicella-simile in circa il 7% dei bambini e nell’8% di adolescenti suscettibili. Dolore transitorio nel sito di iniezione, iperestesia transitoria o arrossamento transitorio sono stati evidenziati nel 20-25% dei bambini. Il rischio di propagazione del virus vaccinico dai soggetti vaccinati a persone suscettibili di contagio è stato documentato ma si verifica in meno dell’1% di vaccinazioni, nel caso in cui il vaccino induca un rash. Il vaccino antivaricella può essere somministrato contemporaneamente al vaccino antimorbillo-parotite-rosolia, ma devono essere utilizzate separate siringhe ed essere effettuate separate iniezioni. Se non somministrato simultaneamente, l’intervallo tra la vaccinazione antivaricella e quella antimorbillo-parotite-rosolia deve essere di almeno 1 mese. Non è stato dimostrato un declino dell’immunità nei soggetti vaccinati, ma rimane un problema da sottoporre a una valutazione futura.

Speciali circostanze

Per bambini che non sono stati immunizzati secondo il programma vaccinale indicato in Fig. 256-5, l’American Academy of Pediatrics ha proposto delle raccomandazioni alternative che vengono riportate in Tab. 256-7. Bambini di età inferiore a 7 anni possono essere vaccinati con DTwP o DTaP utilizzando 3 dosi IM a intervalli di 4-8 sett. Per bambini di ³ 7 anni si preferisce l’uso di Td. Il vaccino DTaP non è raccomandato a questa età, ma può essere utilizzato in circostanze particolari (p. es., durante periodi epidemici in popolazioni circoscritte così come asili, ospedali o case di cura). I vaccini antimorbillo-parotite-rosolia vivi attenuati possono essere somministrati in soggetti di qualunque età, se non ci sono controindicazioni. Allo stesso modo, IPV e OPV possono essere utilizzati in bambini più grandi e negli adolescenti.

Poiché il passaggio transplacentare di anticorpi si interrompe alla nascita e il neonato può produrre immunoglobuline in risposta alla stimolazione antigenica, la vaccinazione può essere iniziata nel bambino pretermine, a 6-8 sett. di vita, indipendentemente dall’età gestazionale. Se il neonato è ancora ospedalizzato, l’IPV non deve essere somministrato per il rischio di diffondere un vaccino virale vivo (OPV) negli altri bambini.

I bambini che presentano disturbi neurologici instabili o progressivi non devono essere vaccinati fino a quando le loro condizioni non si sono stabilizzate da almeno 1 anno, per il rischio di irritazione cerebrale. Non è necessario rinviare o ritardare le vaccinazioni di routine nei lattanti e nei bambini con disturbi neurologici stabili.

I bambini con immunodeficienza nota o sospetta, non devono ricevere vaccino virale vivo, poiché potrebbero sviluppare un’infezione grave o mortale. I bambini che ricevono sostanze immunosoppressive (corticosteroidi, antimetaboliti, composti alchilanti, radiazioni) possono dare risposte aberranti alle vaccinazioni. La vaccinazione in pazienti sottoposti a terapia a breve termine deve essere rinviata fino a quando questa non viene interrotta. Non devono essere somministrati vaccini vivi ai bambini in terapia a lungo termine, ma essi possono ricevere vaccini inattivati come il DTaP o DTwP; ³ 3 mesi dopo l’interruzione della cura, si deve somministrare loro un richiamo del vaccino inattivato e poi si può iniziare la somministrazione di vaccino vivo. I bambini nati senza milza sono a rischio maggiore di setticemia, di solito dovuta a Streptococcus pneumoniae, N. meningitidis o H. influenzae di tipo b. A questi bambini devono essere somministrati vaccini coniugati contro lo pneumococco e l’Hib nel primissimo periodo di vita perché possano essere efficaci. I bambini che sono stati sottoposti a trapianto di midollo osseo devono essere considerati non immunizzati; devono essere rivaccinati secondo lo schema riportato nella Tab. 256-7.

Vaccini vivi o vaccini batterici (p. es., antimorbillo-parotite-rosolia, OPV, BCG) generalmente non devono essere somministrati a bambini con AIDS sintomatico; si raccomanda, in genere, una vaccinazione con vaccini inattivati (p. es., DTP, IPV e il vaccino coniugato Hib). Tuttavia, si può fare un’eccezione per il vaccino antimorbillo-parotite-rosolia, se non è presente una grave immunosoppressione. La comparsa di morbillo grave, spesso fatale, dopo l’infezione da virus selvaggio nei bambini sintomatici affetti da HIV comparata con la rarità di complicanze da vaccino antimorbillo-parotite-rosolia hanno indotto a consigliare questa vaccinazione. I bambini con test sierologico positivo per infezione da HIV, ma che non presentano manifestazioni cliniche, devono essere vaccinati secondo il programma routinario, eccezion fatta per l’IPV che deve sostituire l’OPV.

Nei bambini che hanno recentemente ricevuto sangue, plasma o immunoglobuline, la vaccinazione con virus vaccinici vivi attenuati deve essere ritardata di 3 mesi, poiché questi prodotti possono inibire la risposta anticorpale desiderata.

IMMUNIZZAZIONE PASSIVA

L’immunizzazione passiva conferisce una immunità temporanea quando la vaccinazione non è disponibile o non è stata effettuata prima dell’esposizione all’agente infettante.

Le immunoglobuline umane (IG) sono frazioni ricche di anticorpi ottenute da un pool di plasma da donatori sani. Contengono principalmente IgG, sebbene possano essere presenti tracce di IgA, IgM e altre proteine sieriche. Le Ig sono una soluzione concentrata di Ac che molto raramente contiene virus trasmissibili (p. es., epatite B o C o HIV) e rimane stabile per molti mesi, se conservata a 4°C. Poiché i livelli massimi di Ac nel siero non possono essere raggiunti prima di 48 h circa dopo l’iniezione IM, le Ig devono essere somministrate il più presto possibile dopo l’esposizione. La vita media delle Ig in circolo è di circa 3 sett.

Le IG possono essere utilizzate per la profilassi dell’epatite A, del morbillo, del deficit di immunoglobuline, della varicella (in pazienti immunocompromessi quando non sono disponibili le IG specifiche antivaricella-zoster), nell’esposizione alla rosolia nei primi 3 mesi di gravidanza.

Gli svantaggi delle IG sono rappresentati dal fatto che viene fornito esclusivamente un temporaneo effetto protettivo; il contenuto di anticorpi contro specifici agenti varia da uno a dieci a seconda delle preparazioni; la somministrazione è dolorosa e si può verificare un’anafilassi in seguito a iniezioni EV accidentali, come risultato di un’attivazione del complemento da parte di aggregati immunoglobulinici.

Le globuline iperimmuni sono preparate dal plasma di soggetti che hanno alti titoli di anticorpi contro uno specifico microrganismo o antigene. Sono ottenute da donatori iperimmunizzati artificialmente o da soggetti convalescenti dopo un’infezione naturale. Le immunoglobuline disponibili comprendono quelle antiepatite B, antirabbia, antitetano e antivaricella-zoster. La somministrazione è dolorosa e può verificarsi anafilassi.

Le immunoglobuline EV (IVIG) sono preparate per fornire dosi maggiori e ripetute di immunoglobuline. L’IVIG è il farmaco di scelta nella terapia e nella profilassi delle infezioni batteriche e virali gravi, come la setticemia nei nati pretermine e con basso peso alla nascita, la meningite batterica, la malattia di Kawasaki e la AIDS nei bambini. Sono in corso di studio altre indicazioni. Sono disponibili le IVIG specifiche per il virus respiratorio sinciziale (RSV) per la prevenzione della malattia da RSV in bambini di età inferiore a 24 mesi con broncodisplasia polmonare o nati pretermine (< 35 sett. di gestazione); il palivizumab, un anticorpo monoclonale, ha le stesse indicazioni. La somministrazione di tutte le preparazioni di IVIG è indolore (una volta ottenuto l’accesso EV) e gli effetti collaterali sono rari, sebbene siano stati riportati febbre, brividi, cefalea, debolezza, nausea, vomito, ipersensibilità, reazioni anafilattiche ed effetti cardiovascolari.

-indietro-	-ricerca-	-indice sezione-	-indice generale-	-indice tabelle-	-indice figure-	-help-

Monografie | Manuale Merck | I Farmaci della Merck | Colloquia
	Copyright © 2002 Merck Sharp & Dohme Italia S.p.A. Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma - Tutti i diritti riservati. Informativa sulla privacy