Per individuare le possibilità di HBO in USA, Canada e nei Caraibi in condizioni di emergenza, chiamare il Divers Alert Network presso la Duke University, 919-684-8111.

AVVELENAMENTO DA MONOSSIDO DI CARBONIO

Le fonti più comuni di questa sostanza sono i gas di scarico delle automobili, il riscaldamento domestico e gli scarichi industriali. Le esalazioni degli sverniciatori contenenti cloruro di metilene vengono metabolizzate dall’organismo a monossido di carbonio (CO) e possono quindi causare grave intossicazione. Sintomi simil-influenzali possono verificarsi in un soggetto apirettico o in un gruppo familiare. La cefalea, la nausea, il vomito, l’astenia e il collasso sono spesso seguiti dal coma e dalla morte. La diagnosi non può essere fatta a meno che non ci sia il sospetto di un’esposizione a questo gas. La cute è rosso ciliegia postmortem; tuttavia, ciò non si osserva nei casi clinici. La percentuale di carbossiemoglobina presente nel sangue non può essere correlata con la prognosi e spesso non corrisponde alle condizioni cliniche, che sono determinate dalla tossicità tissutale derivante dal sovvertimento del metabolismo dei citocromi cellulari e dall’inizio della perossidazione lipidica; quest’ultima viene limitata dall’HBO a 3 atmosfere assolute.

La terapia con HBO è indicata in presenza di una storia di ottundimento, di stato di incoscienza (anche se il paziente appare in buona salute al ricovero), sintomi e segni neurologici, un sottoslivellamento del segmento ST all’ECG o un livello di carbossiemoglobina > 40%. Prima della terapia con HBO, una maschera a perfetta tenuta (p. es., una maschera da aviatori, una maschera da anestesia) o un tubo endotracheale sono utilizzati per somministrare O₂ al 100%. Le maschere di plastica per la respirazione in circuito chiuso, frequentemente utilizzate nei reparti di pronto soccorso, raramente liberano O₂ a concentrazioni > 50% e devono essere evitate nel trattamento dell’avvelenamento da CO. L’acidosi e il pH arterioso vengono corretti a  7,15 e, se necessario, viene fornito un apporto supplementare di K.

In una camera monoposto, il paziente viene trattato a 3 atmosfere assolute per 30 min, poi a 2,4 atmosfere assolute per 1 h ulteriore. Se i sintomi residui persistono, il trattamento può essere ripetuto ogni 2-8 h. Se la camera monoposto è dotata di una maschera che rifornisce aria compressa, il paziente (se capace) può indossare la maschera per gli intervalli di aria, nei quali il paziente respira temporaneamente aria invece di O₂ puro. Nella camera multiposto, il paziente è tenuto a 3 atmosfere assolute e trattato per due-tre periodi di 23 min con O₂ al 100% mediante una maschera, una tenda in capo o un tubo endotracheale, separati da intervalli di aria di 5 min (cioè, si rimuove la maschera, la tenda in capo o il tubo). I pazienti con un sensorio marcatamente compromesso devono essere trattenuti poiché essi possono risvegliarsi aggressivi. Il diazepam può essere somministrato per l’aggressività.

La terapia con HBO va iniziata il più rapidamente possibile. Il tasso di mortalità nei casi gravi è del 13,5% quando l’HBO viene iniziato entro 6 h e del 30,1% quando viene iniziato  6 h dopo il soccorso.

EMBOLIA GASSOSA ARTERIOSA E PATOLOGIA DA DECOMPRESSIONE

L’embolia di aria si verifica nei tuffatori o è secondaria all’entrata di aria durante la chirurgia vascolare, la terapia EV, la biopsia polmonare, l’iperinsufflazione polmonare durante la ventilazione meccanica (solitamente nei bambini), nella dialisi renale e nell’angiografia. Raramente, essa si verifica nelle donne in gravidanza dopo enfiagione orale della vagina con aria (come atto sessuale) e nelle vittime che fuggono dai veicoli sommersi. La malattia da decompressione deriva dalla riduzione della pressione circostante con eccesso di N₂ disciolto nei tessuti, come accade alla risalita da un tuffo, all’uscita da un cassone pneumatico o da una camera iperbarica o durante salita ad alta quota. Il trattamento di ciascuna condizione è la ricompressione in una camera di HBO (v. Cap. 285).

GANGRENA GASSOSA

Il clostridium perfringens è la più frequente causa di gangrena gassosa, sebbene siano solitamente presenti uno o più degli altri organismi anaerobi (v. anche Infezioni da clostridi al Cap. 157). La sindrome è principalmente mediata da una a-tossina, una lecitinasi, che lisa i GR (producendo emolisi ed ematuria) e danneggia gravemente i muscoli, le membrane cellulari e i tubuli renali. Può verificarsi uno shock profondo che risponde solo al sangue intero o ai GR concentrati. La morte può sopraggiungere entro 6 h dalla diagnosi se non viene instaurato immediatamente il trattamento. La prognosi risulta particolarmente infausta in un soggetto anziano defedato che abbia gangrena dell’addome o del tronco.

L’utilità dell’HBO nella gangrena gassosa è stata dimostrata in validi studi su animali e in ampie sequele cliniche. Se utilizzata, la terapia con HBO deve essere effettuata negli stadi precoci della malattia, prima dell’amputazione chirurgica. La fasciotomia, se richiesta, deve essere eseguita utilizzando un blocco regionale locale. Se la sindrome progredisce nonostante la terapia nella camera iperbarica, allora è necessaria l’amputazione o un intervento ancor più mutilante.

L’HBO a 3 atmosfere assolute per 90 min inibisce la produzione di a-tossina quando i livelli tissutali di Po₂ sono alti. La a-tossina circolante viene fissata e disattivata nei tessuti nel giro di 30 min circa. Di solito si effettuano 3 trattamenti nel corso delle prime 24 h, seguiti da 2 trattamenti effettuati in ciascuno dei due successivi periodi di 24 h, per un totale di 7 trattamenti. Se i segni di tossicità scompaiono, possono bastare pochi cicli di trattamento, sebbene talvolta ne occorrano più di 10. Nei pazienti gravi con febbre, si può diminuire il rischio di convulsioni inserendo un intervallo libero di 5 min a metà dei 90 min di trattamento.

Non appena il paziente emerge dallo stato tossico, si deve procedere alla rimozione chirurgica di tutto il materiale necrotico. La chirurgia, che richiede l’anestesia generale, deve generalmente essere rimandata a dopo i primi 2 o 3 trattamenti con HBO, poiché l’intervento impone un ritardo della terapia con HBO e potrebbe causare un’ulteriore estensione dell’infezione e della tossicità sistemica. Per di più, la demarcazione tra tessuto vitale e necrotico risulta più evidente dopo  2 trattamenti con HBO, rendendo spesso possibile una chirurgia meno demolitiva e permettendo di salvare l’intero arto. Inoltre, dopo l’intervento chirurgico, la presenza di ampie aree macerate che trasudano sangue e siero rende più complicato l’equilibrio dei liquidi e il trattamento nella camera iperbarica.

Il rischio di morte, per un paziente con gangrena del tronco, è del 75% se l’HBO viene iniziata > 24 h dopo la diagnosi e < 18% se viene iniziata entro 24 h. In caso di interessamento di un arto, il tasso di mortalità supera il 9% se il trattamento con HBO viene ritardato per un tempo > 24 h, avvicinandosi a zero se si instaura entro 24 h, indipendentemente dal tipo o dal momento dell’intervento chirurgico. La gangrena gassosa provocata da C. septicum è particolarmente virulenta, spesso compare spontaneamente e frequentemente si associa al carcinoma dell’intestino.

LESIONI DA SCHIACCIAMENTO E SINDROME COMPARTIMENTALE

Le lesioni da schiacciamento o da strappo (perdita di brandelli di cute e dei tessuti sottostanti alle ossa, di solito delle mani e dei piedi, come si verifica nei traumi industriali da rullo o da torchio) sono di solito caratterizzate dall’interruzione dei vasi sanguigni di grosso calibro e della continuità del letto capillare. L’edema che ben presto si forma fa aumentare la distanza che l’O₂ deve percorrere per diffondere dai capillari funzionanti. Questo determina spesso l’instaurarsi di un circolo vizioso, provocando complicanze quali la sindrome compartimentale (una condizione in cui la compressione di una zona delimitata esita in ischemia e conseguente disfunzione tissutale) e il completo distacco dei tessuti compromessi.

I vasi di grosso calibro devono essere riparati chirurgicamente, ma l’anossia ischemica derivante dalla riduzione del flusso capillare può giovarsi del trattamento con HBO, che preserva i livelli intracellulari di ATP, riduce l’edema e previene il danno da riperfusione. L’HBO riduce anche la tendenza dei GB ad aderire all’endotelio del tessuto leso (ritenuta importante nell’ischemia secondaria). In un paziente con un arto completamente ipossico il trattamento con HBO può ridurre la formazione dell’edema del 50% se viene iniziato entro 8 h, sempre che non siano stati lesi i vasi di grosso calibro. L’HBO a 2,4-2,5 atmosfere assolute viene somministrata bid per 6 giorni. Il trattamento con HBO riduce il flusso sanguigno nel muscolo normale (ma non nel muscolo postischemico) di circa il 20%, riduce l’edema e incrementa la quantità di O₂ disciolto nel plasma. I tessuti ricevono una grande quantità di O₂, anche se i capillari funzionanti possono essere scarsi, ottenendosi così una riduzione della necrosi tissutale di circa il 50% nei compartimenti gravemente danneggiati. Si comprende come l’HBO sia estremamente prezioso in senso profilattico nell’impedire la sindrome compartimentale, sebbene esso rimanga soltanto una terapia di supporto alla fasciotomia quando la sindrome si è già instaurata. Uno studio prospettico, randomizzato, controllato da placebo, ha messo in evidenza un decremento statisticamente significativo della necessità di ripetere l’intervento chirurgico o di effettuare l’amputazione con l’uso di HBO.

COMPROMISSIONE DEGLI INNESTI E DEI LEMBI CUTANEI

La maggior parte degli innesti e dei lembi cutanei attecchisce senza l’ausilio della terapia con HBO, sebbene nel tessuto ischemico l’HBO incrementi la probabilità di attecchimento dell’innesto. Il trattamento del rigetto a tutto spessore dei lembi cutanei deve essere iniziato alla comparsa dei primi segni di cianosi o del rigetto stesso e deve essere continuato bid a 2,0-2,4 atmosfere assolute per 90 min, per 3-7 gg, a seconda di come si presenta l’innesto. Nei pazienti compromessi con un precedente rigetto a tutto spessore di un innesto, spesso quest’ultimo può essere fatto attecchire usando l’HBO a 2,0 o 2,4 atmosfere assolute per 90 min una o due volte al giorno, allo scopo di produrre un tessuto di granulazione adatto all’innesto e continuando il trattamento bid nei 3 gg seguenti l’intervento.

INFEZIONI MISTE DA AEROBI/ANAEROBI DEI TESSUTI MOLLI

La maggior parte dei processi infettivi risponde bene a un’adeguata detersione e alla somministrazione di antibiotici, ma nei pazienti con ischemia periferica (Po₂ tissutale < 30 mm Hg) l’azione battericida dei GB è compromessa e può essere utile l’HBO. Da sette a 10 trattamenti a 2,4 atmosfere assolute per 90 min si sono dimostrati in grado di ridurre la mortalità associata a queste infezioni. La terapia iniziale con HBO deve seguire un protocollo simile a quello della gangrena gassosa (v. sopra).

In uno studio comparativo, nel quale l’HBO è stato usato come adiuvante nella fascite necrotizzante (v. Infezioni sottocutanee necrotizzanti al Cap. 112), si è avuta una significativa riduzione del tasso di mortalità dal 66 al 23% e del numero dei drenaggi chirurgici necessari per il controllo dell’infezione da 3,3 a 1,2.

LESIONI ISCHEMICHE NON CICATRIZZANTI

Se la Po₂ transcutanea (TcPo₂) è > 40 mm Hg, la cicatrizzazione, in assenza di infezioni con chiusura della ferita, può probabilmente essere ottenuta senza HBO. Se una TcPo₂ < 40 mm Hg aumenta fino a  200 mm Hg con HBO a 2,4 atmosfere assolute, allora la guarigione con più probabilità si avrà dopo trattamenti seriali. Se la TcPo₂ non cresce significativamente entro 14 trattamenti (misurata mentre il paziente sta respirando aria), l’HBO deve essere interrotto. Quando la TcPo₂ è > 40 mm Hg con il paziente che respira aria, l’HBO può essere sospeso anche se la ferita non è completamente cicatrizzata. Se la TcPo₂ non raggiunge mai 40 mm Hg e la rivascolarizzazione chirurgica è impossibile, l’amputazione è maggiormente indicata.

USTIONI

(v. anche il Cap. 276)

Le ustioni profonde di secondo grado possono comportare perdite tissutali a tutto spessore e, in questi casi, può essere presa in considerazione la terapia con HBO per ridurre l’ipossia e la formazione di edemi mediante la preservazione dell’ATP e della glicolisi aerobia. Questo approccio terapeutico, se effettuato entro le prime 24 h, riduce anche la richiesta di liquidi per il 35%. Perché risulti più efficace, l’HBO deve essere iniziato entro le 24 h dall’ustione, preferibilmente il più presto possibile. L’HBO aiuta a trattare un concomitante danno da inalazione di fumo (v. oltre) con avvelenamento da CO o da cianuro. Inoltre, si riduce l’incidenza di cicatrici ipertrofiche e di contratture. L’infusione di liquidi deve essere continuata senza interruzione mentre il paziente è nella camera. Il paziente deve anche essere protetto dalla perdita di calore.

Il trattamento delle ustioni mediante HBO deve essere effettuato soltanto in centri specializzati per le ustioni e secondo rigidi protocolli. Quando è utilizzato l’HBO, la mafenide topica incrementa la Pco₂ intracellulare poiché inibisce l’anidrasi carbonica, causando vasodilatazione periferica. Questi risultati, quando associati alla vasocostrizione centrale determinata dall’HBO, sono peggiori di quelli che possono essere ottenuti utilizzando le due terapie separatamente. La sulfadiazina argento topica è un’alternativa che non blocca l’anidrasi carbonica. L’HBO viene erogato a 2 atmosfere assolute per 90 min ogni 8 h durante le prime 24 h e, successivamente, bid fino a quando tutte le aree ustionate non siano state ricoperte da epitelio o non si sia ottenuto l’attecchimento dei lembi cutanei. I protocolli per i bambini prevedono HBO per 45 min; dovrebbero essere consultati testi appropriati. Gli altri approcci terapeutici delle ustioni vengono descritti nel Cap. 276. Durante la terapia con HBO può essere effettuata un’escissione perilesionale, ma questa può essere ritardata di 3-4 giorni, per determinare l’esatta estensione del danno a tutto spessore. L’innesto viene eseguito non appena sia presente tessuto di granulazione uniformemente sano.

DANNO DA INALAZIONE DI FUMO

La tossicità derivante dall’inalazione di fumo consiste, di solito, in un avvelenamento da CO o da cianuro, associato a una grave forma di polmonite chimica. Poiché il broncospasmo e l’edema polmonare peggiorano tipicamente dopo le prime 24-36 h, i pazienti devono essere tenuti in osservazione, monitorando i gas ematici per almeno 24 h prima di permettere la loro dimissione.

Il trattamento con HBO nell’inalazione da fumo è un coadiuvante della terapia respiratoria. L’HBO allontana rapidamente la carbossiemoglobina dal sangue e fornisce O₂ disciolto nel plasma, controbilanciando così gli effetti tossici tissutali del CO e del cianuro. Esso riduce il contenuto di acqua nel polmone. La terapia d’attacco deve seguire il protocollo per l’avvelenamento da CO (v. sopra). Talvolta può rendersi necessario un supporto ventilatorio, sebbene il trattamento precoce con HBO riduca la necessità dell’intubazione.

NECROSI DA RADIAZIONI DEI TESSUTI MOLLI

Entro 6-18 mesi dall’applicazione locale di radiazioni su un tessuto, i vasi sanguigni di medio calibro della zona irradiata vanno incontro a una progressiva sclerotizzazione, alla quale fa seguito una netta riduzione dell’apporto ematico, che può pertanto essere inadeguato a rifornire il tessuto che si sta riparando in caso di danno, infezione o intervento chirurgico. Quando la Po₂ tissutale scende a meno di 30 mm Hg, si riduce la capacità dei GB di distruggere i batteri e le ulcere tendono tipicamente a estendersi. La radionecrosi è molto frequente dopo irradiazione di tumori della testa e del collo, ma possono anche verificarsi dopo irradiazione di altri tumori, p. es., dell’addome o della pelvi. La necrosi vaginale e la cistite emorragica da irradiazione sono complicanze dei tumori della cervice e della prostata.

Prima dell’avvento della terapia con HBO, l’unico approccio terapeutico possibile era quello chirurgico. Di solito si ottengono buoni risultati con l’asportazione dell’area irradiata e con innesti di tessuto molle vascolarizzato con apporto ematico proprio, ma questi possono non essere praticabili a causa della presenza di strutture critiche (p. es., l’arteria carotide). In assenza di un tumore recidivante che richieda immediata estirpazione, l’approccio chirurgico non deve essere tentato fino a quando non sia stato effettuato un adeguato pretrattamento con HBO, capace di stimolare la formazione del tessuto di granulazione necessario a sostenere il trapianto.

Il trattamento con HBO della radionecrosi dei tessuti molli e dell’osso e della osteoradionecrosi è di 2,4 atmosfere assolute per 90 min al giorno, per 5 giorni/sett. La Po₂ tissutale può aumentare di circa l’80% rispetto alla norma (con il paziente che respira aria) dopo 18-30 trattamenti, mentre viene stimolata la neovascolarizzazione del tessuto irradiato. Possono allora essere eseguiti l’intervento chirurgico con lembo muscolocutaneo e anche l’innesto di osso. Se è assente un’ulcerazione franca, ma l’area in cui l’intervento deve essere effettuato ha ricevuto  50 Gy, prima dell’intervento vengono eseguiti 20 trattamenti. Se è presente un’ulcerazione franca, vengono eseguiti 30 trattamenti. Dopo l’intervento chirurgico vengono solitamente somministrati 10 trattamenti aggiuntivi.

Con questo pre-trattamento si sono ottenute chiusure spontanee di fistole oro-cutanee ed è possibile ottenere la risoluzione di infezioni sovrapposte se la Po₂ aumenta in modo sufficiente. Quando viene assicurata un’adeguata terapia con HBO, le ulcere da radiazione cicatrizzate tendono a stabilizzarsi e a non mostrare il caratteristico deterioramento a lungo termine. L’HBO non stimola la crescita di alcun tumore residuo.

OSTEORADIONECROSI

L’osteoradionecrosi interessa in genere la mandibola a seguito dell’irradiazione di tumori della testa e del collo. La terapia radiante ad alto voltaggio provoca una necrosi asettica per distruzione degli osteoclasti e degli osteoblasti. La maggior parte delle osteoradionecrosi mandibolari origina dall’estrazione dei denti, in seguito allo sviluppo di carie da irradiazione. Il trauma legato all’estrazione del dente provoca la distruzione del tessuto gengivale e la conseguente necrosi ossea progressiva. È spesso visibile l’osso esposto. Se si evidenzia l’infezione con formazione di pus, non può trattarsi di una forma di osteomielite. Questa infezione ha sempre un’origine periossea e, nell’osso, il processo è rappresentato da una necrosi asettica. Il tessuto di granulazione non riesce a formare un ponte sull’osso necrotico e il processo infettivo progredisce nonostante vengano praticate un’accurata detersione della ferita e la somministrazione di antibiotici; la guarigione, senza l’uso dell’HBO, si ottiene soltanto nell’8% circa dei casi.

Nel caso si renda necessaria l’estrazione di un dente in un’area che sia stata precedentemente irradiata, il paziente va sottoposto a trattamento con HBO 1 volta/die per 5-6 giorni/sett., per un totale di 20 trattamenti. Dopo l’intervento, vanno effettuate fino a 10 ulteriori sedute, una al giorno. È opportuna la somministrazione perioperatoria di antibiotici. Anche in pazienti che hanno ricevuto un’irradiazione dell’area mascellare > 60 Gy l’osteoradionecrosi può essere prevenuta nel 92% circa dei casi.

Il trattamento è elencato nella Tab. 292-1. Circa il 94% dei pazienti non presenterà più dolore. L’escissione chirurgica dell’osso necrotico, possibilmente con trapianto di osso, permetterà il ripristino di una mucosa intatta e di una forma e una dimensione della mandibola normali con un peso alveolare sufficiente a sostenere le dentiere. Gli impianti osteointegrati possono essere collocati nella mandibola irradiata trattata con HBO (percentuale di successo, circa 84%).

OSTEOMIELITE CRONICA REFRATTARIA

La compromissione generalizzata dell’ospite dovuta a un altro disordine sottostante o a una compromissione locale ischemica della ferita spesso è la causa dell’osteomielite che non si risolve con l’intervento chirurgico e con gli antibiotici. Nelle aree centrali delle lesioni osteomielitiche, la Po₂ spesso è < 20 mm Hg, il che previene l’attività antibatterica dei GB e previene l’attività dei fibroblasti di produzione di fibre collagene e di formazione della cicatrice. Il trattamento con HBO ha lo scopo di produrre nell’area infetta livelli di O₂  30 mm Hg. Normalmente, viene considerata per la terapia con HBO solo l’osteomielite refrattaria, ma l’osteomielite del cranio rappresenta un’eccezione data la vicinanza del cervello (con possibile diffusione del processo infettivo), ma anche perché la chirurgia demolitiva del cranio, nel caso fosse necessaria, è fortemente deturpante. Il trattamento precoce con HBO deve essere anche considerato per l’osteomielite dello sterno (una complicanza dell’approccio con distacco dello sterno utilizzato in cardiochirurgia); se disponibile sul posto, l’HBO viene spesso somministrato al primo indizio di infezione, poiché il movimento dello sterno causato dalla respirazione e dalla ipovascolarizzazione della ferita può complicare l’eradicazione delle infezioni persistenti.

Il trattamento con HBO rappresenta una terapia di supporto per la detersione delle cavità osteomielitiche, per la sequestrectomia e per la terapia antibiotica EV. Esso viene effettuato una o due volte al giorno a 2-2,4 atmosfere assolute per 90-120 min e continuato per 10 giorni dopo la chiusura di tutti i tragitti fistolosi e la scomparsa dei segni d’infezione. Se la ferita continua a drenare dopo 30 sedute, è necessario ripetere una rx per evidenziare l’eventuale presenza di un sequestro. Talvolta sono necessari anche 40-60 cicli di trattamento.

Nel caso di lesione refrattaria da <H2 anni, è possibile prevedere la guarigione del processo infettivo nell’85% dei casi; nelle lesioni più vecchie la percentuale di guarigione può essere inferiore.

CASI PARTICOLARI DI ANEMIA EMORRAGICA

In alcuni casi di anemia emorragica nelle quali viene rifiutata la trasfusione di sangue (p. es., nei Testimoni di Geova per ragioni di ordine religioso) e nelle gravi emolisi in soggetti con gruppo sanguigno raro per i quali non sia possibile reperire sufficienti quantità di sangue compatibile, l’HBO può fornire un supporto temporaneo all’ossigenazione tissutale. Al paziente devono essere somministrati eritropoietina, ferro, folati e nandrolone decanoato per massimizzare la produzione di midollo.

L’HBO (fino a 2,5 atmosfere assolute) può essere necessario anche ogni altra ora. Di solito sono sufficienti 1 o 2 h a 2 atmosfere assolute, con un intervallo di 2-6 h. Le frequenze iniziali di trattamento sono meglio determinate dal debito di O₂ calcolato. Se il paziente viene osservato tardivamente, si rendono evidenti i segni dell’ischemia (p. es., dolore retrosternale, segni di ischemia intestinale, modificazioni ECG). Il trattamento viene continuato per più di 10 giorni e gli intervalli tra i trattamenti vengono gradualmente allungati, con erogazioni bid o tid. Il trattamento viene continuato finché il paziente abbia una Hb di 7 g o un Htc del 21%. La concentrazione di Hb può raddoppiare in 3-4 giorni quando inizia la risposta midollare.

Pazienti con meno di 1 g di Hb sono stati mantenuti in vita con HBO. A 3 atmosfere assolute è possibile dissolvere nel plasma quantità sufficienti di O₂ capaci di tenere in vita il paziente senza che si verifichi l’inibizione dell’eritropoiesi se l’HBO viene usato in modo discontinuo.

ACTINOMICOSI

L’HBO può essere indicato in rari casi di infezioni da Actinomyces israelii che non rispondono all’intervento chirurgico e agli antibiotici o nei casi nei quali la chirurgia ablativa coinvolga strutture critiche (p. es., l’orecchio medio). L’O₂ ha un effetto diretto sull’A. israelii, ma l’aumento della funzione dei GB può essere più importante. Il trattamento segue il protocollo della gangrena gassosa (v. sopra).

ASCESSO INTRACRANICO

Gli ascessi intracranici sono quasi sempre infezioni aerobiche, ma la modalità di azione dell’HBO consiste principalmente nella stimolazione dell’abilità distruttiva dei GB.

Il trattamento a 2,5 atmosfere assolute per 90 min viene spesso iniziato bid e poi continuato una volta al giorno. In media, per gli ascessi non complicati vengono eseguiti da 12 a 15 trattamenti; se è presente un’osteomielite associata, possono essere garantiti da 40 a 60 trattamenti.

Nessun paziente trattato per ascesso intracranico con HBO è deceduto, mentre il tasso di mortalità è stato del 23% in sei gruppi di pazienti con ascesso cerebrale che hanno ricevuto solo trattamento chirurgico e antibiotico.

CONTROINDICAZIONI

Assolute: la somministrazione concomitante di doxorubicina, bleomicina e cisplatino con HBO è una controindicazione assoluta. Il pneumotorace non trattato è una controindicazione assoluta al trattamento in una camera monoposto, poiché, con la decompressione, il volume intrapleurico di aria può raddoppiare o triplicare (in accordo con la legge di Boyle) non appena ci si avvicina alla pressione atmosferica normale. In una camera multiposto, il pneumotorace può essere trattato dentro la camera se necessario. Nella camera monoposto, vengono preparati un dardo di McSwain o un altro tubo toracico, la camera viene decompressa entro 1 min e il tubo toracico viene inserito a livello del secondo spazio intercostale quando il paziente fuoriesce.

L’HBO è anche controindicato nei neonati prematuri, che sono suscettibili di fibroplasia retrolentale. I neonati a termine possono essere trattati con sicurezza con HBO, ma possono richiedere limitazioni delle poppate; i bambini piccoli richiedono una sedazione leggera.

Relative: le controindicazioni relative comprendono una storia di pneumotorace spontaneo, che richiede prontezza nel gestire le complicanze. Ogni lesione del polmone può incrementare la possibilità teorica che si verifichi l’intrappolamento dell’aria, ma la decompressione lenta utilizzata nell’HBO causa raramente barotrauma polmonare. I pazienti con polmonite, sindrome restrittiva delle vie aeree e grave polmonite da inalazione sono stati trattati senza incidenti. In soggetti affetti da enfisema con intossicazione da CO₂, la soppressione dello stimolo ipossico può provocare depressione respiratoria e aumento di CO₂, abbassando la soglia di insorgenza di convulsioni da HBO. Pazienti con infezione delle alte vie respiratorie possono presentare difficoltà nel compensare la pressione nelle orecchie e nei seni paranasali; in questi casi trovano indicazione i decongestionanti. Nei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico all’orecchio medio per la correzione di un’otosclerosi, si può verificare lo spostamento di un filo metallico o di un supporto di plastica se il paziente non è in grado di eguagliare la pressione all’interno dell’orecchio; è necessaria l’esecuzione di una timpanostomia. I pazienti con perdita di coscienza solitamente non richiedono miringotomia prima del trattamento. La febbre può predisporre all’insorgenza di convulsioni da O₂ e dovrebbe essere ridotta, se possibile, prima del trattamento con HBO. Nella sferocitosi congenita, i GR sono fragili e un’alta Po₂ può provocare un’emolisi grave.

Nelle donne gravide, le preoccupazioni riguardo l’eventualità che la terapia con HBO possa stimolare la chiusura prematura del dotto pervio nel feto sembrano essere non giustificate se viene utilizzata una terapia con HBO di breve durata per trattare emergenze come l’intossicazione da monossido di carbonio. Si è pensato che l’HBO possa incrementare gli effetti citotossici della mitomicina C. Esistono prove del fatto che la mitomicina C predisponga alla tossicità polmonare da O₂ a 1 atmosfera assoluta. L’HBO deve pertanto essere somministrato con cautela nei pazienti che ricevono contemporaneamente chemioterapia o in coloro precedentemente trattati con bleomicina o mitomicina C.

EFFETTI AVVERSI

Si possono verificare convulsioni da O₂ (incidenza, 1,3/10000 trattamenti) in modo particolare quando l’ossigeno viene somministrato a pressioni > 2 atmosfere assolute. Alcuni pazienti presentano un’idiosincrasia ad alte Po₂. Le convulsioni da O₂ cessano non appena si sospende il trattamento; non ci sono sequele riconosciute. La tossicità dell’O₂ sul polmone (dolore toracico retrosternale, tosse e atelettasia a chiazze) può verificarsi a seguito di continue esposizioni all’HBO a 2 atmosfere per un tempo superiore alle 6 h, ma non si manifesta se si seguono i protocolli terapeutici stabiliti.

Dopo 20-30 trattamenti nella camera, alcuni pazienti lamentano parestesie al 4^o e 5^o dito della mano (distribuzione ulnare); queste sensazioni scompaiono entro 4-6 sett. di terapia. La causa è sconosciuta. Dalla terapia giornaliera con HBO può derivare un’otite sierosa, ma si tratta, di solito, di un problema secondario, risolvibile con l’uso di decongestionanti.

Uno degli effetti collaterali che si verifica comunemente è una modificazione del potere di rifrazione del cristallino. La miopia tende a peggiorare, specialmente negli anziani, ma i pazienti con presbiopia riferiscono un miglioramento dell’acuità visiva, in particolare durante la lettura. Il potere di rifrazione solitamente ritorna ai livelli precedenti al trattamento entro 4-6 sett. dalla sospensione; tuttavia, l’acuità visiva può non ritornare al livello pre-trattamento nei pazienti con preesistente cataratta.

-indietro-	-ricerca-	-indice sezione-	-indice generale-	-indice tabelle-	-indice figure-	-help-

Monografie | Manuale Merck | I Farmaci della Merck | Colloquia
	Copyright © 2002 Merck Sharp & Dohme Italia S.p.A. Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma - Tutti i diritti riservati. Informativa sulla privacy